Μετακτινική Πρωκτίτιδα

 

H μετακτινική πρωκτίτιδα είναι αποτέλεσμα φλεγμονής, η οποία προκαλείται από έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία.

Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται με μεγάλη επιτυχία τις τελευταίες δεκαετίες για τη θεραπεία κακοηθειών του πυελικού εδάφους. Τέτοιου τύπου κακοήθειες μπορεί να είναι ο καρκίνος του πρωκτού, του ορθού, του προστάτη και του τραχήλου της μήτρας.

Είναι γεγονός ότι η ακτινοθεραπεία έχει βελτιώσει το προσδόκιμο επιβίωσης των ανθρώπων που πάσχουν από κακοήθεια. Εντούτοις, η ακτινοθεραπεία επηρεάζει τους παρακείμενους φυσιολογικούς ιστούς, προκαλώντας βλάβες στο DNA, τις πρωτεΐνες και τα λιπίδια των κυττάρων.

Η μετακτινική πρωκτίτιδα είναι μία από τις συχνότερες επιπλοκές της ακτινοθεραπείας στην περιοχή του πυελικού εδάφους.

Η συχνότητά της είναι ανάλογη:

• Της συνολικής ακτινοβολίας που έχει λάβει η περιοχή

• Της περιοχής που έχει εκτεθεί στην ακτινοβολία

• Της μεθόδου χορήγησής της (ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης, βραχυθεραπεία)

• Του όγκου του ορθού και του πρωκτού που έχουν ακτινοβοληθεί

• Της χρήσης κυτταροπροστατευτικών παραγόντων

 

Τι είναι η Οξεία Μετακτινική Πρωκτίτιδα;

Η οξεία μετακτινική πρωκτίτιδα αποτελεί μία φλεγμονώδη διεργασία στην περιοχή του πρωκτού. Αναπτύσσεται σχεδόν άμεσα μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας ή σε διάστημα 3 μηνών μετά την έναρξη. Η οξεία μετακτινική πρωκτίτιδα συνήθως παρουσιάζεται μόνο στο βλεννογόνο του πρωκτού και του ορθού που αποτελούν το πιο επιφανειακό στρώμα. Εμφανίζεται περίπου στο 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε κάποια μορφή ακτινοθεραπείας στην περιοχή.

Τα συμπτώματά της μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Διάρροια

• Ναυτία

• Μυϊκές κράμπες στην περιοχή του πρωκτού

• Αίσθηση ατελούς κένωσης του εντέρου (τεινεσμός)

• Αίσθηση επείγουσας ανάγκης για αφόδευση

• Αποβολή βλεννώδους υλικού από τον πρωκτό

• Μικρού βαθμού απώλεια αίματος από τον πρωκτό

Σε περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα είναι έντονα, η ακτινοθεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται.

Εάν διενεργηθεί κολονοσκόπηση παρατηρείται οιδηματώδης, υπεραιμικός και εξέρυθρος βλεννογόνος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διαβρώσεις ή ακόμα και εξελκώσεις του πρωκτού και του ορθού.

Συνήθως πρέπει να αποφεύγεται η λήψη βιοψίας λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας και δημιουργίας συριγγίου.

Η οξεία μετακτινική πρωκτίτιδα δεν αυξάνει τον κίνδυνο χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας και συνήθως υποστρέφει μετά τη διακοπή της ακτινοθεραπείας.

 

Τι είναι η Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα;

Η χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα εμφανίζεται σε συχνότητα που κυμαίνεται στο 2-20% σε ασθενείς που έχουν λάβει ακτινοβολία.

Οι βλάβες που οδηγούν στη χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα ξεκινούν ήδη από τις πρώτες συνεδρίες ακτινοθεραπείας. Ωστόσο, για να εμφανιστούν τα συμπτώματα πρέπει να περάσουν μήνες ή ακόμα και χρόνια μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Συνήθως το χρονικό διάστημα που απαιτείται είναι 3-6 μήνες.

Τα συμπτώματα της χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν αυτά της οξείας μετακτινικής πρωκτίτιδας.

Όμως, μπορεί να συνυπάρχουν και άλλα, πιο βαριά συμπτώματα, όπως:

• Σοβαρή και χρόνια αιμορραγία από τον πρωκτό που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή σιδηροπενική αναιμία με ανάγκη μεταγγίσεων αίματος

• Στένωση του πρωκτού και του ορθού

• Διάτρηση εντέρου

• Δημιουργία συριγγίων (ορθοκυστικά, ορθοουρηθρικά ή ορθοκολπικά)

• Εντερική απόφραξη

• Δυσκοιλιότητα

• Πόνος του πυελικού εδάφους

• Ακράτεια κοπράνων από υπερχείλιση (σπάνια)

 

Ποιες βλάβες προκαλούνται με τη Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα;

Σε αντίθεση με την οξεία, στη χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα έχουν συντελεστεί σοβαρές αγγειακές βλάβες στο ορθό και στον πρωκτό.

Αποτέλεσμα είναι μια αλυσίδα βλαβών, η οποία προκύπτει σύμφωνα με την παρακάτω σειρά:

1. Επιβάρυνση της αγγειακής άρδευσης των οργάνων αυτών

2. Σταδιακό οξειδωτικό stress

3. Προοδευτική ατροφία του βλεννογόνου

4. Ισχαιμία ολικού πάχους του εντέρου

5. Δημιουργία ινωτικών αλλαγών στο τοίχωμα του ορθού και του πρωκτού (τελικό στάδιο)

Αυτές οι αλλαγές δημιουργούν ένα έντερο το οποίο είναι ωχρό, μη διατατό, με τηλεαγγειεκτασίες. Παράλληλα, παρατηρείται (μικροσκοπικά) καταστροφή των αρτηριών μικρού μεγέθους και έντονη ίνωση.

Η χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα στην πλειοψηφία των ασθενών είναι σαφώς πιο σοβαρή. Σε σχέση με την οξεία μετακτινική πρωκτίτιδα, η χρόνια επηρεάζει δυσμενέστερα την ποιότητα ζωής των πασχόντων.

 

Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα: Κατηγορίες Συμπτωμάτων

Η βαρύτητα των συμπτωμάτων της χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας κατατάσσεται σε 5 κατηγορίες.

Σύμφωνα με το National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse events 4.0 (CTCAE), το Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) και το European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) οι κατηγορίες είναι:

1. Ήπια σημεία και συμπτώματα:

• Αίσθημα ερεθισμού-δυσφορίας στην περιοχή του ορθού

• Περιστασιακή αίσθηση επείγουσας ανάγκης για αφόδευση

• Ήπιος πόνος

• Επιφανειακές εξελκώσεις <1cm2

• Μη εμφανής αιμορραγία

• Ήπια στένωση

Η αντιμετώπιση γίνεται εκτός νοσοκομείου, ενώ δεν απαιτείται κάποια αλλαγή στις καθημερινές δραστηριότητες.

 

2. Μέτρια σημεία και συμπτώματα:

• Αίσθημα ερεθισμού-δυσφορίας στην περιοχή του ορθού

• Απώλεια βλέννης ή αίματος από τον πρωκτό

• Μέτρια αίσθηση επείγουσας ανάγκης για αφόδευση

• Μέτριας βαρύτητας πόνος

• Επιφανειακές εξελκώσεις >1cm2

• Περιστασιακή αιμορραγία

• Μέτρια στένωση

Η αντιμετώπιση πραγματοποιείται εκτός νοσοκομείου, ενώ απαιτείται κάποιου είδους ιατρική παρέμβαση. Σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει ήπιος περιορισμός των καθημερινών δραστηριοτήτων.

 

3. Σοβαρά σημεία και συμπτώματα:

• Επίμονη αίσθηση επείγουσας ανάγκης για αφόδευση

• Έντονος πόνος

• Βαθιές εξελκώσεις του βλεννογόνου

• Επίμονη αιμορραγία

• Σοβαρή στένωση

• Ακράτεια κοπράνων

Υπάρχει πιθανότητα βραχείας εισαγωγής στο νοσοκομείο ή ελάσσονος χειρουργικής παρέμβασης. Παράλληλα, υπάρχει περιορισμός στις καθημερινές δραστηριότητες και δυσκολία στην αυτοεξυπηρέτηση.

4. Επιπλοκές απειλητικές για τη ζωή:

• Ανθεκτική αίσθηση επείγουσας ανάγκης για αφόδευση

• Μη ελεγχόμενος πόνος

• Σοβαρή αιμορραγία

• Διάτρηση

• Συρίγγιο

• Πλήρης εντερική απόφραξη

Υπάρχει ανάγκη άμεσων ιατρικών παρεμβάσεων. Απαιτείται μακρά παραμονή στο νοσοκομείο ή μείζων χειρουργική παρέμβαση.

 

5. Σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια και θάνατος.

 

Καταστάσεις που συμβάλλουν στην εμφάνιση της χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας

Καταστάσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η περιφερική αγγειακή νόσος μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες εμφάνισης χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας. Οι παθήσεις αυτές προκαλούν βλάβες στη μικροκυκλοφορία.

Επίσης, η πιθανότητα αυξάνεται σε πάσχοντες από νόσους του συνδετικού ιστού και φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα). Αυτό πιθανώς συμβαίνει λόγω της αυξημένης τάσης δημιουργίας επιπλοκών από το έντερο, αλλά και λόγω της χρόνιας λήψης στεροειδών.

Οι οροθετικοί ασθενείς (HIV+) επίσης έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα. Ο λόγος είναι άγνωστος. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η συστηματική έλλειψη γλουταθειόνης οδηγεί σε εξάντληση των ακτινοπροστατευτικών θειολών και σε αύξηση του οξειδωτικού stress.

Τέλος, το κάπνισμα και η σύγχρονη λήψη χημειοθεραπείας έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες που αυξάνουν τις πιθανότητες για χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα.

Πώς γίνεται η Διάγνωση της Μετακτινικής Πρωκτίτιδας;

Η διάγνωση της μετακτινικής πρωκτίτιδας πρέπει πάντα να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό-πρωκτολόγο. Πρόκειται συχνά για μία απαιτητική πάθηση με πολλές και δύσκολα αντιμετωπίσιμες επιπλοκές. Για αυτό το λόγο η σωστή διάγνωση και διαχείριση της πάθησης είναι κρίσιμης σημασίας για την υγεία του ασθενούς.

Ο εξειδικευμένος ιατρός ξεκινάει πάντα μέσα από ένα λεπτομερές ιστορικό. Η υποψία μετακτινικής πρωκτίτιδας θα πρέπει να τίθεται πάντα σε ασθενείς που παρουσιάζονται στον ιατρό με τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν. Οι συγκεκριμένοι ασθενείς έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία του πυελικού εδάφους, ακόμα και πριν αρκετά χρόνια.

Μετακτινική Πρωκτίτιδα – Πρωκτολογική Εξέταση

Το ιστορικό θα πρέπει απαραιτήτως να συμπληρώνεται από μία ενδελεχή πρωκτολογική εξέταση, η οποία περιλαμβάνει:

1. Την επισκόπηση της περιπρωκτικής χώρας, η οποία προσφέρει σημαντικές πληροφορίες στον ιατρό-πρωκτολόγο για την κατάσταση του περιπρωκτικού δέρματος.

2. Τη δακτυλική εξέταση του πρωκτού-ορθού. Βοηθάει στην εκτίμηση του σφιγκτηριακού μηχανισμού και την αναγνώριση στενώσεων ή άλλων ύποπτων μαζών στην περιοχή.

3. Την πρωκτοσκόπηση-ορθοσκόπηση, οι οποίες επιτρέπουν την άμεση αναγνώριση των βλαβών που έχουν επέλθει λόγω της ακτινοβολίας.

Για τον αποκλεισμό άλλων αιτίων των συμπτωμάτων, είναι απαραίτητη, επίσης, η διενέργεια ενδοσκοπικού ελέγχου του κατώτερου γαστρεντερικού συστήματος.

Πιο συγκεκριμένα, θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες παθήσεις της περιοχής, όπως είναι:
• Λοιμώδης κολίτιδα
• Νόσος του Crohn
• Ελκώδης κολίτιδα
• Ισχαιμική κολίτιδα
• Εκκολπωματίτιδα
• Καρκίνος του παχέος εντέρου-ορθού

Συγχρόνως, ο ενδοσκοπικός έλεγχος είναι απαραίτητος για τον καθορισμό της έκτασης και του είδους της μετακτινικής πρωκτίτιδας.

Προς αυτό το σκοπό έχουν καθοριστεί 3 μορφές της πάθησης:
• Η φλεγμονώδης (οίδημα, ωχρότητα και έλκη του βλεννογόνου)
• Η αιμορραγική (ευθρυπτότητα, αυτόματη αιμορραγία και τηλεαγγειεκτασίες)
• Η μεικτή (εμφανίζει χαρακτηριστικά και από τις δύο προηγούμενες μορφές)

Επίσης, είναι σκόπιμο να αναζητούνται στόμια συριγγίων (ορθοκολπικών, ορθοουρηθρικών, ορθοκυστικών κλπ). Τα συρίγγια αποτελούν συνήθως όψιμη εκδήλωση της πάθησης, ενώ συνήθως προηγούνται άλλα συμπτώματα.

Η λήψη βιοψιών από το τοίχωμα του ορθού θα πρέπει να αποφεύγεται. Ο λόγος είναι ότι μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια έλκη που επουλώνονται δύσκολα και σε συρίγγια (ορθοκολπικά, ορθοουρηθρικά, ορθοκυστικά κλπ).
Για τους παραπάνω λόγους η λήψη τεμαχιδίων για ιστολογική εξέταση θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν υπάρχει υποψία κακοήθειας. Μάλιστα θα πρέπει να αποφεύγεται το πρόσθιο τοίχωμα του ορθού που έχει δεχτεί τη μεγαλύτερη ποσότητα της ακτινοβολίας. Αντί αυτού θα πρέπει να προτιμώνται το οπίσθιο ή τα πλάγια τοιχώματα του ορθού.

Οξεία Μετακτινική Πρωκτίτιδα: Θεραπεία

Η υποστηρικτική φαρμακευτική αγωγή είναι συνήθως ο μόνος τρόπος θεραπείας που απαιτείται για την οξεία μετακτινική πρωκτίτιδα και περιλαμβάνει:

• Την ενυδάτωση
• Τα αντιδιαρροϊκά φάρμακα
• Υποκλυσμούς στεροειδών ή 5-αμινοσαλικυλικού οξέος

Περίπου στο 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης απαιτούνται μικρές διακοπές της θεραπείας μέχρι να βελτιωθούν τα συμπτώματα.

Στην οξεία μετακτινική πρωκτίτιδα σπάνια απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

 

Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα: Θεραπεία

Η θεραπεία για τη χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα χωρίζεται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:
τη συντηρητική, την επεμβατική και τη χειρουργική.

Συντηρητική Θεραπεία για τη Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα

Η συντηρητική θεραπεία για τη χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα περιλαμβάνει την χορήγηση φαρμάκων από το στόμα, διορθικά ή σε εισπνεόμενη μορφή.

Τα φάρμακα που μπορούν να χορηγηθούν είναι τα εξής:

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (σουλφαδιαζίνη, 5-αμινοσαλικυλικό οξύ ή μεσαλαζίνη). Αποτελούν πρώτη γραμμή θεραπείας και συνήθως χορηγούνται διορθικά, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένη.

• Στεροειδή. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι η πρεδνιζολόνη, η βηταμεθαζόνη και η υδροκορτιζόνη. Τα στεροειδή έχουν πολλαπλούς μηχανισμούς δράσης οι οποίοι παράγουν αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα.

• Σουκραλφάτη. Αποτελεί μία σύμπλοκη χημική ουσία που προάγει την επούλωση του επιθηλίου και δημιουργεί ένα προστατευτικό υμένιο επί του βλεννογόνου. Έτσι, τον προστατεύει από τις βλαπτικές επιδράσεις του εντερικού περιεχομένου. Όταν χορηγείται διορθικά, έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τα διάφορα αντιφλεγμονώδη στην ύφεση των συμπτωμάτων της χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας.

• Αντιοξειδωτικά. Είναι γνωστό ότι το οξειδωτικό stress είναι ένας από τους κύριους παράγοντες πρόκλησης της συγκεκριμένης πάθησης. Οι βιταμίνες A, C και E έχουν ευεργετική επίδραση στη χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα λόγω της ισχυρής αντιοξειδωτικής δράσης τους.

• Λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου. Αποτελούν την κύρια πηγή ενέργειας του βλεννογόνου του παχέος εντέρου. Επίσης διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του βλεννογόνου. Θεωρείται ότι προκαλούν αγγειοδιαστολή, αυξάνοντας έτσι την αιμάτωση του εντερικού βλεννογόνου.

• Θεραπεία με Υπερβαρικό οξυγόνο. Η θεραπεία αυτή βελτιώνει την ιστική υποξία πιθανόν μέσω αγγειογενετικών και αντιβακτηριδιακών ιδιοτήτων που έχει το υπερβαρικό οξυγόνο.

 

Επεμβατική Θεραπεία για τη Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα

Η επεμβατική θεραπεία συνίσταται σε ενδοσκοπική αντιμετώπιση των βλαβών που αιμορραγούν και είναι ανθεκτικές στη συντηρητική θεραπεία.

Πιο συγκεκριμένα, οι επιλογές που υπάρχουν είναι η χημική καταστροφή των βλαβών αυτών με φορμόλη ή ο ενδοσκοπικός καυτηριασμός τους. Η φορμόλη προκαλεί σκλήρυνση και σφραγίζει τα εύθρυπτα αγγεία των ακτινοβοληθέντων ιστών μέσω χημικού καυτηριασμού. Έχει πιθανότητα επιτυχίας 70-80% και μπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να πραγματοποιηθεί στο ιατρείο. Όσον αφορά στο θερμικό ενδοσκοπικό καυτηριασμό των αιμορραγικών τηλεαγγειεκτασιών, αυτός μπορεί να πραγματοποιηθεί με ηλεκτροδιαθερμία, YAG Laser, πλάσμα αργού κλπ.

Ο καυτηριασμός είναι πιο αποτελεσματικός σε σχέση με τη φαρμακευτική θεραπεία για την αντιμετώπιση της χρόνιας μετακτινικής πρωκτίτιδας. Εντούτοις, έχει μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών όπως στενώσεις, ευμεγέθεις εξελκώσεις, συρίγγια και διάτρηση.

 

Χειρουργική Θεραπεία για τη Χρόνια Μετακτινική Πρωκτίτιδα

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί την τελευταία λύση σε ασθενείς με εμμένουσα και σοβαρή χρόνια μετακτινική πρωκτίτιδα. Λιγότερο από το 10% των ασθενών θα χρειαστούν τελικά χειρουργική αποκατάσταση του προβλήματός τους.

Τα συνήθη συμπτώματα που επιβάλλουν τη χειρουργική επέμβαση είναι:
• Η διάτρηση του εντέρου
• Οι στενώσεις
• Τα συρίγγια
• Η σοβαρή εμμένουσα αιμορραγία που δεν βελτιώνεται με τη φαρμακευτική αγωγή και τον ενδοσκοπικό καυτηριασμό

Λόγω της βλάβης των αγγείων που προκαλείται από τη μετακτινική πρωκτίτιδα, υπάρχει πάντα καθυστέρηση της επούλωσης. Αυτό θα πρέπει να το γνωρίζουν οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μία ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση.

Οι επεμβάσεις που μπορούν να διενεργηθούν ποικίλουν ανάλογα με το είδος του προβλήματος. Περιλαμβάνουν την αφαίρεση συριγγίων και την αποκατάσταση με κρημνούς, την πρωκτεκτομή με δημιουργία κολοπρωκτικής αναστόμωσης. Οι επεμβάσεις περιλαμβάνουν, επίσης, την κατασκευή κολοστομίας ή ειλεοστομίας τόσο προσωρινής (π.χ. για την προστασία ενός κρημνού ή μίας αναστόμωσης) όσο και μόνιμης.