Πρόπτωση Ορθού

Πρόπτωση Ορθού

Πρόπτωση ΟρθούΗ πρόπτωση ορθού αποτελεί μία πάθηση όπου το ορθό, δηλαδή το περιφερικότερο τμήμα του παχέος εντέρου, χάνει τους φυσιολογικούς του συνδέσμους με τους  γειτονικούς ιστούς ή αποκτά πιο χαλαρή σύσταση του τοιχώματός του, με αποτέλεσμα συχνά να προβάλλει έξω από τον πρωκτό. Η πάθηση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλα προβλήματα, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την καθημερινότητα του ασθενούς. Σπάνια μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πρόπτωση ορθού συνοδεύεται από δυσλειτουργία των σφιγκτήρων, η οποία συχνά (50-80% των ασθενών) οδηγεί σε ακράτεια κοπράνων. Αν και μπορεί να εμφανιστεί και στα δύο φύλα, η συγκεκριμένη πάθηση έχει μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Η πρόπτωση ορθού είναι μία σπάνια κατάσταση. Ωστόσο, όταν παρουσιάζεται, ο ασθενής νιώθει ντροπή και καθυστερεί την επίσκεψη στο γιατρό, με αποτέλεσμα τη μη έγκαιρη διάγνωση και την καθυστέρηση της θεραπείας.

Ποια είναι τα είδη της πρόπτωσης ορθού;

Υπάρχουν τρεις κατηγορίες πρόπτωσης του ορθού:

  1. Ολική πρόπτωση ορθού
    Πρόκειται για τον τύπο της πρόπτωσης όπου όλο το τοίχωμα του ορθού (συμπεριλαμβανομένου και του μυικού τοιχώματος) προβάλλει δια του πρωκτικού δακτυλίου προς τα έξω. Στην αρχή αυτή η προβολή επέρχεται μόνο κατά τη διάρκεια της κένωσης. Μετά από κάποιο διάστημα όμως μπορεί να συμβαίνει και κατά το βάδισμα ή την όρθια στάση. Σε πιο όψιμο στάδιο μπορεί το ορθό να προβάλλει συνεχώς δια του πρωκτού προς τα έξω.
  2. Μερική πρόπτωση ορθού
    Στη μερική πρόπτωση προβάλλει έξω από τον πρωκτό μόνο ο βλεννογόνος του ορθού (όχι και το μυικό στρώμα). Για αυτό και ονομάζεται επίσης πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού. Συνήθως εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κένωσης και πιο σπάνια στην όρθια στάση ή το βάδισμα.
  3. Εσωτερική πρόπτωση του ορθού
    Σε αυτή την περίπτωση ένα τμήμα του τοιχώματος του εντέρου (ορθού) διολισθαίνει περιφερικότερα σε σχέση με κάποιο άλλο πιο σταθερό σημείο. Το μήκος όμως του διολισθαίνοντος τμήματος δεν είναι επαρκές ώστε να διαπεράσει το πρωκτικό όριο και επομένως όλο το προπίπτον έντερο παραμένει αναδιπλωμένο μέσα στο ορθό συνήθως κεντρικότερα του σφιγκτηριακού μηχανισμού.

Εκτός από την προαναφερθείσα κατάταξη υπάρχουν και πολλές άλλες που όμως δεν αποτελούν αντικείμενο του παρόντος άρθρου.

Ποιοι παράγοντες οδηγούν στη δημιουργία της πρόπτωσης ορθού;

Οι κύριοι παράγοντες που έχουν ενοχοποιηθεί ότι συμβάλλουν ή μπορεί να σχετίζονται με τη δημιουργία της πρόπτωσης ορθού είναι οι εξής:

  • Χρόνια δυσκοιλιότητα (μειωμένη συχνότητα κενώσεων ή αυξημένη πίεση κατά τη διάρκεια της κένωσης)
  • Χρόνια διάρροια
  • Πολλαπλές γέννες, όπου τραυματίζονται και αδυνατίζουν οι μύες του πυελικού εδάφους. Αυτό όμως δεν ισχύει πάντα καθώς έχει βρεθεί ότι το 35% των γυναικών που πάσχουν από πρόπτωση του ορθού δεν είχαν ποτέ διακολπικό τοκετό.
  • Προχωρημένη ηλικία
  • Περιπτώσεις νοητικής υστέρησης και καθυστερημένης ανάπτυξης
  • Άνοια
  • Ψυχιατρικές διαταραχές
  • Προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στην περιοχή της πυέλου. Ένα 30-50% των γυναικών με πρόπτωση ορθού έχουν υποβληθεί σε κάποια γυναικολογική συνήθως επέμβαση.
  • Νευροπάθειες του πυελικού εδάφους ή άλλα νευρολογικά νοσήματα

Πρόπτωση Ορθού – Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της πρόπτωσης ορθού εμφανίζονται σταδιακά. Οι ασθενείς που πάσχουν από αυτή την πάθηση παρουσιάζουν ένα σύνολο συμπτωμάτων τα σημαντικότερα από τα οποία είναι τα εξής:

  • Προβολή τμήματος του εντέρου διά του πρωκτού προς τα έξω. Αυτό είναι σύνηθες κατά τη διάρκεια των κενώσεων. Μετά την κένωση το έντερο επανέρχεται από μόνο του τον πρώτο καιρό. Καθώς όμως περνάει ο χρόνος το πρόβλημα επιτείνεται οπότε ο ασθενής πρέπει με δακτυλικούς χειρισμούς να επαναφέρει το έντερο στη φυσιολογική του θέση.
  • Αίσθημα ύπαρξης ξένου σώματος στην περιοχή του ορθού
  • Αίσθημα ατελούς κένωσης
  • Δυσκοιλιότητα. Συνυπάρχει στο 30-67% των ασθενών και οφείλεται στην απόφραξη του αυλού του εντέρου που προκαλείται από την περίσσεια του ορθικού τοιχώματος το οποίο βρίσκεται εντός του αυλού. Κατά τη διάρκεια της αφόδευσης αυτό αποφράσσει περαιτέρω τον αυλό του ορθού προκαλώντας δυσκολία στην επίτευξη της αφόδευσης.
  • Ακράτεια κοπράνων ποικίλης βαρύτητας. Συνήθως αυτή εμφανίζεται υπό τη μορφή εκροής ποσότητας βλέννης από το προπίπτον έντερο. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, η πρόπτωση μπορεί να οδηγήσει και στην καταστροφή μέρους του σφιγκτηριακού μηχανισμού, οπότε η ακράτεια μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε μορφή της (ακράτεια στερεών, υγρών ή και αερίων). Όταν το ορθό κατέρχεται διά του πρωκτικού δακτυλίου προκαλείται διάταση των σφιγκτήρων του πρωκτού, γεγονός που αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ακράτεια. Επίσης έχει βρεθεί ότι σε ένα μεγάλο μέρος των ασθενών με πρόπτωση ορθού συνυπάρχει και κάκωση των νεύρων του πυελικού εδάφους (αιδοιικά νεύρα) η οποία συμβάλλει στην εμφάνιση της ακράτειας.
  • Αιμορραγικές κενώσεις
  • Αίσθημα βάρους ή ήπιος πόνος στο ορθό και γενικά στο πυελικό έδαφος

Πρόπτωση Ορθού Πρόπτωση Ορθού

Σπάνια, το ορθό μπορεί να διογκωθεί σημαντικά και να μην είναι ανατάξιμο, δηλαδή να μην είναι δυνατόν με δακτυλικούς χειρισμούς να επιστρέψει στο εσωτερικό του σώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει ανάγκη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος.

Δεν είναι σπάνιο, οι ασθενείς να συγχέουν την πρόπτωση ορθού με τις αιμορροΐδες, λόγω των παρόμοιων συμπτωμάτων τους. Ωστόσο, οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες είναι ξεχωριστές και έχουν διαφορετική κλινική εικόνα μεταξύ τους.

Η πρόπτωση του ορθού, από τη στιγμή που θα εμφανιστεί δεν υποχωρεί. Αντίθετα προϊόντος του χρόνου επιδεινώνεται τόσο σε εμφάνιση όσο και στα συμπτώματα που προκαλεί.

Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση της πρόπτωσης ορθού;

Η διάγνωση της πρόπτωσης του ορθού πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένο ιατρό – πρωκτολόγο. Ο έμπειρος γιατρός μπορεί να αξιολογήσει την πάθηση και να αποκλείσει την ύπαρξη άλλων παθήσεων παρόμοιας συμπτωματολογίας.

Η διάγνωση πραγματοποιείται με λήψη ιατρικού ιστορικού του ασθενούς και κλινική εξέταση. Ο ασθενής θα κληθεί να συνεργαστεί, ακολουθώντας τις οδηγίες του γιατρού κατά την κλινική εξέταση. Στόχος είναι να διαπιστωθεί το είδος της πρόπτωσης αλλά και ο βαθμός σοβαρότητας της πάθησης. Παράλληλα, θα πραγματοποιηθεί έλεγχος για τη λειτουργία του σφιγκτηριακού μηχανισμού και συνοδών βλαβών. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την άμεση επισκόπηση της περιπρωκτικής χώρας, όπου ελέγχεται και η πιθανή ύπαρξη της πρόπτωσης και τη δακτυλική εξέταση του πρωκτού σε διάφορες φάσεις (ηρεμία, σύσφιγξη, εξώθηση), κατα την οποία συνήθως αναγνωρίζεται χαμηλή πίεση του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού.

Την κλινική εξέταση θα ακολουθήσουν πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, που σκοπό έχουν την ολοκληρωμένη εκτίμηση του προβλήματος, με στόχο την βέλτιστη θεραπεία για τον κάθε ασθενή. Τέτοιες εξετάσεις είναι:

  • Πρωκτοσκόπηση/Ορθοσκόπηση: Πρόκειται για εξετάσεις που μπορούν να γίνουν στο ιατρείο με τη βοήθεια ειδικού εξοπλισμού (πρωκτοσκόπια/ορθοσκόπια). Στις εξετάσεις αυτές μπορεί να διαφανεί συμφόρηση και οίδημα του βλεννογόνου του κατώτερου ορθού που είναι συνήθη ευρήματα στην πρόπτωση ορθού. Στο 10-15% των ασθενών υπάρχει και μονήρες έλκος του ορθού, το οποίο συνήθως εντοπίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού. Σπάνια στο σημείο έναρξης της πρόπτωσης μπορεί να ανευρεθεί κάποιος κακοήθης όγκος.
  • Κολονοσκόπηση: Πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με πρόπτωση ορθού που είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος, καθώς μπορεί να αναδείξει άλλες βλάβες (πολύποδες, αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου κλπ) που μπορεί να σχετίζονται με τη συμπτωματολογία του ασθενούς.
  • Ορθοπρωκτική μανομετρία: Με αυτή την εξέταση μελετώνται οι πιέσεις που επικρατούν στο ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα και ουσιαστικά ποσοτικοποιείται το πρόβλημα της ακράτειας, όταν αυτό υπάρχει. Η μανομετρία μπορεί να είναι απαραίτητη και σε ασθενείς χωρίς εμφανή ακράτεια που όμως από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης προκύπτει ότι η λειτουργία του φιγκτηριακού τους μηχανισμού είναι οριακή.
  • Αφοδευσιογράφημα: Αποτελεί μία από τις καλύτερες εξετάσεις για τη διάγνωση, αλλά και την κατάταξη της πρόπτωσης ορθού. Η διαδικασία ξεκινάει με την έγχυση σκιαγραφικού μέσου στο ορθό και στη συνέχεια ο ασθενής προσπαθεί να ενεργηθεί ενώ παράλληλα γίνεται λήψη ακτινογραφιών ή video ακτίνων Χ. Εκτός από την πρόπτωση του ορθού στην ίδια εξέταση μπορεί να γίνει διάγνωση και άλλων παθήσεων του πυελικού εδάφους όπως η ορθοκήλη, η κυστεοκήλη, η εντεροκήλη, ο πρωκτισμός κ.α.
  • Μελέτη διάβασης του παχέος εντέρου: Σε αυτήν την εξέταση ο ασθενής καταπίνει έσα σύνολο ακτινοσκιερών δεικτών και στη συνέχεια λαμβάνονται ακτινογραφίες στην κοιλιακή χώρα και ελέγχεται η θέση των δεικτών. Πρόκειται για μία σημαντική εξέταση που διαφοροδιαγιγνώσκει την πρόπτωση ορθού από παθήσεις που προκαλούν βραδεία διάβαση του εντερικού περιεχομένου από το παχύ έντερο (π.χ. δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης). Σε κάποιες περιπτώσεις ασθενείς που παρουσιάζουν μεγάλους χρόνους διάβασης του παχέος εντέρου μπορεί να επωφεληθούν από την εκτομή μέρους ή ολόκληρου του παχέος εντέρου σε μία ενδεχόμενη χειρουργική επέμβαση επιδιόρθωσης της ορθοκήλης.
  • MRI αφοδευσιογράφημα(μαγνητική πρωκτογραφία): Είναι η πιο πρόσφατη εξέταση που εφαρμόζεται για τη διάγνωση και τη μελέτη της πρόπτωσης ορθού. Η συγκεκριμένη εξέταση πραγματοποιείται σε μαγνητικούς τομογράφους νέας γενιάς που περιέχουν πρωτόκολλα μελέτης του παχέος εντέρου και του ορθού. Επίσης απαιτείται εξειδίκευση από τον ακτινολόγο που πραγματοποιεί την εξέταση. Το MRI αφοδευσιογράφημα μπορεί να διαγνώσει με λεπτομέρεια τις παθήσεις του ορθού και γενικότερα του πυελικού εδάφους καθώς παρέχει στον εξεταστή λεπτομερείς και δυναμικές εικόνες. Ένα αρνητικό της εξέτασης αυτής είναι ότι ο ασθενής πρέπει να είναι σε ύπτια θέση (ξαπλωμένος) και σε αυτή τη θέση δεν είναι εύκολο πάντα να γίνει προσπάθεια αφόδευσης από τον ασθενή.

Πρόπτωση Ορθού

Πρόπτωση Ορθού – Θεραπεία

Η θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως:

  • Η ηλικία του ασθενούς
  • Ο βαθμός και το είδος της πρόπτωσης
  • Η βαρύτητα των συμπτωμάτων που υπάρχουν
  • Το ιατρικό ιστορικό και η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς

Στους ασθενείς που η πρόπτωση είναι σε αρχικό στάδιο και δεν υπάρχουν ιδιαίτερα συμπτώματα, η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική. Σκοπός της συντηρητικής θεραπείας είναι η αποφυγή της δυσκοιλιότητας, των σκληρών κοπράνων και του έντονου σφιξίματος κατά τη διάρκεια των κενώσεων που μπορούν να επιδεινώσουν το πρόβλημα. Προς αυτή την κατεύθυνση μπορούν να βοηθήσουν η κατανάλωση ικανών ποσοτήτων φυτικών ινών (25-35gr/ημέρα) είτε μέσω της διατροφής είτε μέσω συμπληρωμάτων, η επαρκής ενυδάτωση του οργανισμού και η αποφυγή τροφών που αφυδατώνουν το εντερικό περιεχόμενο.

Πολύ σημαντική επίσης είναι η φυσικοθεραπεία του πυελικού εδάφους, η οποία ενδυναμώνει τις μυικές ομάδες της περιοχής και βελτιώνει τον μυικό τόνο του πυελικού εδάφους. Μία πολύ σημαντική μορφή φυσικοθεραπείας του πυελικού εδάφους είναι η θεραπεία βιοανάδρασης (biofeedback) όπου ο/η ασθενής εκπαιδεύεται ώστε να χρησιμοποιεί πιο σωστά και με καλύτερη αποτελεσματικότητα τους μύες του πυελικού εδάφους. Η θεραπεία βιοανάδρασης μπορεί να εφαρμοστεί πριν, αλλά και μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Μπορεί να μην εξαλείψει την ανάγκη χειρουργικής επιδιόρθωσης του προβλήματος, αλλά συμβάλλει στην επιτυχία μίας ενδεχόμενης χειρουργικής επέμβασης συμβάλλοντας στη μείωση της πιθανότητας υποτροπής της πρόπτωσης του ορθού.

Όπως προαναφέρθηκε, όταν η πρόπτωση ορθού είναι ήπια και δεν προκαλεί σοβαρά συμπτώματα, μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά για κάποιο χρονικό διάστημα. Όμως το πρόβλημα με την πάροδο του χρόνου μόνο επιδεινώνεται και αν κάποιος θέλει να το διορθώσει, η χειρουργική επέμβαση είναι μονόδρομος. Γενικά υπάρχουν δύο διαφορετικές χειρουργικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού:

  • Οι διακοιλιακές επεμβάσεις, που διενεργούνται διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος
  • Οι περινεϊκές ή διαπρωκτικές επεμβάσεις, που εκτελούνται από τον πρωκτό

Η επιλογή της επέμβασης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και αυτή καθαυτή την επέμβαση και τις δυνητικές επιπτώσεις στον ασθενή. Οι περισσότεροι συμφωνούν πως αν ο ασθενής είναι σε καλή γενική κατάσταση χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα υγείας, μία διακοιλιακή επέμβαση μπορεί να του προσφέρει την ευκαιρία για μακροχρόνια θεραπεία του προβλήματός του με μικρή πιθανότητα υποτροπής. Οι διαπερινεϊκές επεμβάσεις συνήθως προορίζονται για πολύ ηλικιωμένους ασθενείς ή για ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας. Επίσης οι διαπρωκτικές επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν σε νεότερους άνδρες ασθενείς, για να αποφευχθεί η πιθανότητα σεξουαλικής δυσλειτουργίας από κάκωση νεύρων που υπάρχει (1-2%) με την διακοιλιακή προσπέλαση.

Οι επεμβάσεις που μπορούν να γίνουν διακοιλιακά είναι οι εξής:

  • Ανοιχτή διακοιλιακή ορθοπηξία. Στην επέμβαση αυτή γίνεται παρασκευή του ορθού και στη συνέχεια το ορθό έλκεται προς τα πάνω και καθηλώνεται στο ιερό οστό (οπίσθιο μέρος της πυέλου) με ή χωρίς τη χρήση πλέγματος. Ο σκοπός είναι το ορθό να παραμείνει σε αυτή τη θέση μέχρι να σχηματιστεί επουλωτικός ιστός μεταξύ του ορθού και του ιερού οστού που θα μονιμοποιήσει την καθήλωση. Η τεχνική αυτή έχει πολύ καλά αποτελέσματα με πιθανότητα επιτυχίας >95%. Όταν στο ιστορικό του ασθενούς υπάρχει μακρύ ιστορικό δυσκοιλιότητας, μπορεί να εκτελεστεί επιπροσθέτως και εκτομή ενός τμήματος του παχέος εντέρου, στην προσπάθεια για βελτίωση της εντερικής λειτουργίας. Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητος ο έλεγχος βραδείας διάβασης, που να πιστοποιεί την αιτία του προβλήματος.
  • Λαπαροσκοπική ορθοπηξία. Η συγκεκριμένη επέμβαση επιτελείται μέσα από πολύ μικρές τρύπες στο κοιλιακό τοίχωμα (δεν γίνεται χειρουργική τομή). Η λαπαροσκοπική ορθοπηξία έχει όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, άμεση κινητοποίηση του ασθενούς, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, γρηγορότερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένη πιθανότητα μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης) διατηρώντας το υψηλό ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης.

Οι επεμβάσεις που γίνονται διαπερινεϊκά έχουν σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις διακοιλιακές όσον αφορά στο μετεγχειρητικό πόνο, τα ποσοστά επιπλοκών και το χρόνο παραμονής εντός του νοσοκομείου. Παρόλα αυτά μειονεκτούν σε σχέση με τις διακοιλιακές καθώς έχουν σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής. Οι περινεϊκές επεμβάσεις που περιγράφονται για την πρόπτωση ορθού είναι οι εξής:

  • Επέμβαση Altemeier ή Διαπερινεϊκή Ορθοσιγμοειδεκτομή. Στην επέμβαση αυτή διατέμνεται το τοίχωμα του ορθού στο σύνολό του κεντρικά της οδοντωτής γραμμής του πρωκτού και στη συνέχεια έλκεται η περίσσεια του ορθού και του σιγμοειδούς προς τα κάτω. Στο σημείο όπου θα διαπιστωθεί αύξηση της τάσης γίνεται διατομή του εντέρου και ορθοπρωκτική ή κολοπρωκτική αναστόμωση. Το ποσοστό υποτροπής όπως προαναφέρθηκε είναι σαφώς μεγαλύτερο (>10%) σε σχέση με τις διακοιλιακές επεμβάσεις (2-5%).
  • Επέμβαση Delorme ή Βλεννογονική Εκτομή του Ορθού. Αυτή η επέμβαση ενδείκνυται σε περιπτώσεις μερικής πρόπτωσης ορθού όπου προπίπτει μόνο ο βλεννογόνος και όχι όλο το τοίχωμα του ορθού. Στην επέμβαση Delorme γίνεται εκτομή μόνο του βλεννογόνου του ορθού που προπίπτει. Στη συνέχεια εκτελείται αναδίπλωση και συρραφή του μυικού τοιχώματος  και των βλεννογόνων του πρωκτού και του ορθού.
  • Επέμβαση STARR, στην οποία εκτελείται εκτομή του βλεννογόνου του ορθού με κυκλικό αναστομωτήρα. Λόγω των σοβαρών επιπλοκών που παρουσιάζει (ορθοκολπικό συρίγγιο, ρήξη της αναστόμωσης, πυελική σήψη, χρόνια πρωκταλγία) έχει εγκαταλειφθεί από τους περισσότερους χειρουργούς.

 

Όποια από τις παραπάνω επεμβάσεις και να επιλεγεί, τη μεγαλύτερη σημασία έχει η εκπαίδευση και η εμπειρία του χειρουργού που την εκτελεί. Επίσης είναι σημαντικό η αντιμετώπιση της πρόπτωσης ορθού να γίνεται έγκαιρα, καθώς με αυτόν τον τρόπο, αυξάνεται η αποτελεσματικότητα της επέμβασης.

 

Επικοινωνία Επικοινωνία