Ορθοκήλη

Ορθοκήλη

Ορθοκήλη

Ορθοκήλη είναι η πάθηση κατά την οποία το ορθό (περιφερικότερο μέρος του παχέος εντέρου) προβάλλει εκτός της φυσιολογικής του θέσης.

Συνήθως η ορθοκήλη εντοπίζεται προς το γυναικείο κόλπο. Φυσιολογικά το πρόσθιο τμήμα του ορθού και το οπίσθιο τμήμα του κόλπου συναντιούνται στο ορθοκολπικό διάφραγμα. Το διάφραγμα αυτό μπορεί κάποιες φορές να αποδυναμωθεί και να αποκτήσει πιο λεπτή υφή, με αποτέλεσμα την αδυναμία να συγκρατήσει το τοίχωμα του ορθού. Άμεση συνέπεια είναι η προβολή του ορθού προς τον κόλπο. Σπάνια όμως μία ορθοκήλη μπορεί να είναι οπίσθια ή πλάγια.

Η ορθοκήλη συχνά εμφανίζεται στο γενικότερο πλαίσιο της εξασθενημένης πυέλου. Αυτό σημαίνει ότι μαζί με την ορθοκήλη, μπορεί να υπάρχουν και άλλες παθήσεις, όπως είναι η κυστεοκήλη, η εντεροκήλη, η πρόπτωση ορθού, η ακράτεια κοπράνων κ.α.

Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης της ορθοκήλης;

Η ορθοκήλη οφείλεται σε διάφορους παράγοντες που αποδυναμώνουν το πυελικό έδαφος και προκαλούν χαλάρωση της ενδοπυελικής περιτονίας, λέπτυνση του ορθοκολπικού διαφράγματος και ανεπαρκή υποστήριξη του ορθού στην φυσιολογική ανατομική του θέση. Οι πιο συνήθεις από τους παράγοντες αυτούς είναι:

  • Διακολπικός τοκετός, κατά τη διάρκεια του οποίου μπορεί να προκύψει κάποιος τραυματισμός του πυελικού εδάφους και συγκεκριμένα του ορθοκολπικού διαφράγματος (π.χ. χρήση εμβρυουλκών ή κενού κατά τη διάρκεια του τοκετού, περινεοτομή, μεγάλο βάρος εμβρύου, πολύωρος τοκετός, πολλαπλοί τοκετοί). Κατά τη διάρκεια του τοκετού (φυσιολογικού ή τραυματικού) οι ανελκτήρες μύες του πρωκτού και ο ηβοορθικός μυς υφίστανται υπερβολική διάταση και κάποιες φορές μπορεί να υποστούν τραυματισμό ή ακόμα και ρήξη.
  • Χρόνια δυσκοιλιότητα και αυξημένη πίεση της κοιλιάς και του πυελικού εδάφους κατά την αφόδευση
  • Μεγάλη ηλικία
  • Εμμηνόπαυση όπου ο κόλπος παρουσιάζει ατροφία
  • Άρση μεγάλου βάρους
  • Αυξημένο σωματικό βάρος
  • Χρόνιος και έντονος βήχας
  • Προηγούμενα χειρουργεία στην περιοχή (επεμβάσεις ορθού και πρωκτού, υστερεκτομή)
  • Συγγενής χαλάρωση του ορθοκολπικού διαφράγματος, όπως συμβαίνει σε νεαρές κοπέλες που δεν έχουν γεννήσει.

Με ποια συμπτώματα εκδηλώνεται η ορθοκήλη;

Τα συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνεται η ορθοκήλη εξαρτώνται από τη βαρύτητά της. Στα αρχικά στάδια, όταν η ορθοκήλη είναι μικρού μεγέθους (<2cm) είναι ασυμπτωματική και συνήθως εντοπίζεται τυχαία κατά το γυναικολογικό έλεγχο.

Με την πάροδο του χρόνου όμως καθώς η ορθοκήλη αυξάνεται σε μέγεθος παρουσιάζονται συμπτώματα, τα κυριότερα από τα οποία είναι τα εξής:

  • Δυσκοιλιότητα (από ήπια έως βαριά, ανάλογα με τη σοβαρότητα της ορθοκήλης)
  • Ανάγκη διακολπικών ή διαπερινεϊκών δακτυλικών χειρισμών για να επιτευχθεί η κένωση
  • Ανάγκη πολλαπλών κενώσεων ημερησίως λόγω παραμονής ποσότητας κοπρανώδους υλικού μέσα στη σακοειδή διεύρυνση της ορθοκήλης
  • Αίσθηση ατελούς κένωσης
  • Αίσθηση ύπαρξης ξένου σώματος στο ορθό ή στον κόλπο
  • Πόνος στον πρωκτό ή/και το ορθό
  • Απώλεια βλέννης από τον πρωκτό
  • Ακράτεια κοπράνων ποικίλου βαθμού και ακούσια αποβολή κοπρανώδους υλικού από τον πρωκτό κατά τη διάρκεια της ημέρας, όταν η ορθοκήλη είναι πλήρης από κόπρανα
  • Προβολή της ορθοκήλης προς τον κόλπο, που στην ώθηση μπορεί να εξέρχεται και από το αιδοίο
  • Αίσθηση δυσφορίας στον κόλπο
  • Ενόχληση ή πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής πράξης (δυσπαρεύνια)
  • Αιμορραγία από τον κόλπο

Ορθοκήλη

Ορθοκήλη

Ορθοκήλη – Κατάταξη

Η βαρύτητα μίας ορθοκήλης είναι μετρήσιμη και υπολογίζεται σε εκατοστά προβολής του τοιχώματος του ορθού έξω από το αναμενόμενο φυσιολογικό του όριο. Με αυτό τον τρόπο οι ορθοκήλες κατατάσσονται σε:

  • Μικρές, όταν το εύρος τους είναι μικρότερο από 2cm
  • Μεσαίες, όταν το εύρος τους είναι μεταξύ 2 και 4cm και
  • Μεγάλες, όταν το εύρος τους είναι μεγαλύτερο από 4cm.

Ένας άλλος τρόπος κατάταξης των πρόσθιων ορθοκηλών είναι με βάση το επίπεδο που φτάνουν σε σχέση με τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας:

  • 1ου βαθμού: Η ορθοκήλη προπίπτει εντός του κόλπου αλλά πάνω από το αιδοίο.
  • 2ου βαθμού: Η ορθοκήλη προπίπτει εντός του κόλπου και φτάνει μέχρι το αιδοίο.
  • 3ου βαθμού: Η ορθοκήλη προπίπτει έξω από το αιδοίο.

Τέλος η μέθοδος κατάταξης του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Γενεύης είναι από τις πιο σημαντικές, καθώς μπορεί να καθοδηγήσει και τη θεραπευτική στρατηγική για κάθε ασθενή:

  • Τύπος 1: Δακτυλοειδής ορθοκήλη, η οποία εμφανίζεται στο αφοδευσιογράφημα ως μία σχετικά μικρή προεξοχή του ορθού διά του ορθοκολπικού διαφράγματος.
  • Τύπος 2: Σακοειδής ορθοκήλη, στην οποία υπάρχει μεγάλη σακοειδής διάταση του προπίπτοντος τμήματος του ορθού, πολύ χαλαρό ορθοκολπικό διάφραγμα, πρόσθια πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού, βαθύς Δουγλάσειος χώρος και συχνή συνύπαρξη εντεροκήλης.
  • Τύπος 3: Ορθοκήλη που συσχετίζεται με εγκολεασμό ή/και πρόπτωση του ορθού. Σε αυτή την περίπτωση η συνύπαρξη πολλών παθήσεων στο ορθό δημιουργεί έντονη συμπτωματολογία στις ασθενείς που ανήκουν σε αυτό το στάδιο. Επίσης η θεραπεία των ορθοκηλών τύπου 3 είναι πολύπλοκη και τεχνικά απαιτητική.

Ορθοκήλη – Διάγνωση

Η διάγνωση της ορθοκήλης πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο γιατρό, ο οποίος θα είναι σε θέση να εκτιμήσει τη βαρύτητα της πάθησης, αλλά και να εντοπίσει συνοδές παθήσεις και βλάβες.

Κατόπιν καταγραφής του ιατρικού ιστορικού της ασθενούς, θα προχωρήσει στην κλινική εξέταση, οποία περιλαμβάνει δακτυλική εξέταση του πρωκτού/ορθού και του κόλπου με συνοδό ψηλάφηση του ορθοκολπικού διαφράγματος (αμφίχειρη δακτυλική εξέταση). Συνήθως η κλινική εξέταση αναδεικνύει μεγάλη χαλάρωση του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού. Για να διαπιστωθεί η βαρύτητα της ορθοκήλης η εξέταση θα πρέπει να γίνει σε φάση ηρεμίας αλλά και σε φάση ώθησης.

Η κλινική εξέταση συμπληρώνεται απαραιτήτως και από απεικονιστικές εξετάσεις, οι οποίες παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες για την πάθηση:

  • Πρωκτοσκόπηση/Ορθοσκόπηση: Είναι εξετάσεις που μπορούν να διενεργηθούν στο ιατρείο και μέσω αυτών μπορεί να γίνει επισκόπηση του βλεννογόνου του πρωκτού και του ορθού.
  • Κολονοσκόπηση: Στην εξέταση αυτή ένα λεπτό ενδοσκόπιο προωθείται διά του πρωκτού και ελέγχει τα εσωτερικά τοιχώματα όλου του παχέος εντέρου, για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν συνοδές βλάβες που πρέπει να αντιμετωπιστούν.
  • Αφοδευσιογράφημα: Πρόκειται για μία από τις καλύτερες εξετάσεις για την επιβεβαίωση και τη μελέτη της ορθοκήλης. Εισάγεται πάστα βαρίου εντός του ορθού και στη συνέχεια ο ασθενής προσπαθεί να αφοδεύσει ενώ ταυτόχρονα λαμβάνονται ακτινογραφίες. Με τον τρόπο αυτόν μπορεί να μελετηθεί η συμπεριφορά του ορθού και των μυών του πυελικού εδάφους στις διάφορες φάσεις της αφόδευσης (φάση ηρεμίας, φάση σύσφιγξης, φάση ώθησης).
  • MRI αφοδευσιογράφημα (μαγνητική πρωκτογραφία): Πρόκειται για πολύ εξειδικευμένη εξέταση που παρέχει πληροφορίες για το μέγεθος της ορθοκήλης, την κινητικότητά της κατά τη φάση της αφόδευσης, την κατακράτηση σκιαγραφικού μέσου στο εσωτερικό της και για άλλες πιθανές παθήσεις του πυελικού εδάφους. Ένα πολύ σημαντικό πλεονέκτημα της εξέτασης σε σχέση με το κλασικό αφοδευσιογράφημα είναι ότι ο ασθενής δεν εκτίθεται σε ακτινοβολία.
  • Διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα: Αναδεικνύει τη βλάβη και τη συμπεριφορά της σε φάση ηρεμίας και κατά την αφόδευση. Απαιτεί μεγάλη εμπειρία από τον εξεταστή.

Ορθοκήλη – Θεραπεία

Η θεραπεία της ορθοκήλης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθός της και από το εάν προκαλεί συμπτώματα ή όχι.

Στους περισσότερους ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία, το πρόβλημα μπορεί να βελτιωθεί χωρίς χειρουργική επέμβαση. Πολύ σημαντική για την άμβλυνση των συμπτωμάτων είναι η εφαρμογή ειδικού διατροφικού προγράμματος. Μια διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες (25-30gr/ημέρα) και η κατανάλωση άφθονου νερού συντελούν στη σωστή εντερική λειτουργία, σε μαλακότερη σύσταση και αυξημένο όγκο των κοπράνων. Με αυτόν τον τρόπο, διευκολύνεται η διαδικασία της κένωσης και δεν ασκείται μεγάλη πίεση στην πύελο και το έντερο. Επίσης σε κάποιους ασθενείς μπορούν να χρησιμοποιηθούν και διάφορα μαλακτικά των κοπράνων ή υπακτικά φάρμακα.
Σημαντικό ρόλο στη συντηρητική θεραπεία της ορθοκήλης παίζει και η εφαρμογή σωστών συνηθειών στην τουαλέτα (μικρός χρόνος παραμονής για αφόδευση, χρήση υποποδίου, πολύ καλή υγιεινή της περιοχής). Η άσκηση πίεσης στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου με δακτυλικούς χειρισμούς την ώρα της αφόδευσης μπορεί να βοηθήσει στην πλήρη κένωση του ορθού. Τέλος η φυσικοθεραπεία του πυελικού εδάφους, οι ασκήσεις Kegel και ειδικότερα η θεραπεία βιοανάδρασης (biofeedback) αποτελούν θεραπευτικές τεχνικές που βελτιώνουν την αισθητικότητα του ορθού, ενισχύουν τις μυικές ομάδες του πυελικού εδάφους και μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά τη συντηρητική αντιμετώπιση της ορθοκήλης, με πολύ καλά αποτελέσματα.

Ορθοκήλη – Χειρουργική Θεραπεία

Όταν η συντηρητική αντιμετώπιση της ορθοκήλης δεν είναι επαρκής για να μειώσει τη συχνότητα και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της ασθενούς, τότε η πάθηση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί διακοιλιακά, διαπρωκτικά, διακολπικά ή με συνδυασμό των ανωτέρω τεχνικών ανάλογα με τον τύπο και τη βαρύτητα της πάθησης. Η επιλογή της κατάλληλης επέμβασης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως:

  • Το μέγεθος της ορθοκήλης
  • Εάν συνυπάρχει και πρόπτωση ή εσωτερικός εγκολεασμός του ορθού
  • Η βαρύτητα των συμπτωμάτων
  • Η ηλικία της ασθενούς
  • Η συνολική κατάσταση της υγείας της ασθενούς

Οι σκοποί οποιασδήποτε επέμβασης επιδιόρθωσης της ορθοκήλης είναι η αφαίρεση της περίσσειας ορθικού ιστού και η ισχυροποίηση του ορθοκολπικού διαφράγματος (δηλαδή των ιστών που βρίσκονται ανάμεσα στο ορθό και τον κόλπο) είτε με συρραφή των μυών της περιοχής, είτε με τοποθέτηση ειδικού πλέγματος.

Οι τύπου 1 ορθοκήλες (δακτυλοειδείς) συνήθως αντιμετωπίζονται διορθικά με ενίσχυση του μυικού στρώματος με ράμματα και εκτομή του περισσού ορθικού βλεννογόνου.

Στις τύπου 2 (σακοειδείς) ορθοκήλες η θεραπευτική παρέμβαση γίνεται διακολπικά ή διαπερινεϊκά. Εκτελείται συρραφή των ανελκτήρων μυών του πρωκτού και του ηβοορθικού μυός, με ή χωρίς τη χρήση πλέγματος για ενίσχυση του ορθοκολπικού διαφράγματος. Εάν συνυπάρχει διάταση ή ρήξη των σφιγκτήρων διενεργείται και συμπληρωματική σφιγκτηροπλαστική.

Οι ορθοκήλες τύπου 3 (με συνοδό εσωτερικό εγκολεασμό ή πρόπτωση ορθού) αντιμετωπίζονται διακοιλιακά σε συνδυασμό ή όχι με διαπερινεϊκή προσπέλαση. Το διακοιλιακό τμήμα της επέμβασης μπορεί να πραγματοποιηθεί με τομή στο κοιλιακό τοίχωμα ή λαπαροσκοπικά, αν και προτιμάται η λαπαροσκοπική επέμβαση λόγω των πλεονεκτημάτων της σε σχέση με την ανοικτή.
Η ορθοκήλη και ο εγκολεασμός του ορθού αντιμετωπίζονται με ορθοπηξία με ή χωρίς τη χρήση πλέγματος, ενώ η ορθοκήλη διορθώνεται με περινεοπλαστική. Με τη συγκεκριμένη προσέγγιση μπορούν να αντιμετωπιστούν και άλλες σχετιζόμενες παθήσεις όπως η πρόπτωση της ουροδόχου κύστης, της μήτρας καθώς και του κολοβώματος του κόλπου σε περίπτωση που έχει διενεργηθεί υστερεκτομή.

Τα αποτελέσματα της χειρουργικής επιδιόρθωσης της ορθοκήλης και των συσχετιζόμενων παθήσεων είναι καλά, υπό την προϋπόθεση ότι ο χειρουργός είναι έμπειρος και εξειδικευμένος στην αντιμετώπιση της συγκεκριμένης πάθησης. Η εξατομίκευση της θεραπείας στις μέρες μας είναι απαραίτητη και παρέχει τα καλύτερα αποτελέσματα.

 

Επικοινωνία Επικοινωνία