Ο Ρόλος του Φυσικοθεραπευτή στην Ακράτεια Κοπράνων

Η ακράτεια κοπράνων (Fecal Incontinence) ορίζεται ως η ακούσια απώλεια υγρών ή στερεών κοπράνων από τον πρωκτό. Πρόκειται για ένα μείζονος σημασίας κοινωνικό και υγειονομικό πρόβλημα. Ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 2 έως 24% στον ενήλικο πληθυσμό με το 1 έως 2% των πασχόντων να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Η θεραπεία της ακράτειας κοπράνων περιλαμβάνει συντηρητικά μέτρα όπως τροποποιήσεις της διατροφής, φαρμακευτική αγωγή και αποκατάσταση των συναφών μυικών ομάδων με φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους, καθώς και πιο επεμβατικές προσεγγίσεις όπως η χρήση περιπρωκτικών και ενδοπρωκτικών ενέσιμων διογκωτικών παραγόντων, διέγερση του ιερού νεύρου ή χειρουργική επέμβαση.

Η αποκατάσταση του πυελικού εδάφους έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία της ακράτειας κοπράνων καθώς παράγει σημαντικά λειτουργικά οφέλη και βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η πλειοψηφία των μελετών αναφέρει εύρος ανταπόκρισης των ασθενών στην φυσικοθεραπεία του πυελικού εδάφους για την ακράτεια κοπράνων από 50 έως 80%.

Η αποκατάσταση του πυελικού εδάφους είναι ένας όρος που περιλαμβάνει πολλές διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης της ηλεκτρικής διέγερσης (Electrical Stimulation), της βιοανάδρασης (Biofeedback), εξατομικευμένες ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πυελικού εδάφους (Pelvic Floor Muscle Training–PFMT) καθώς και της εξωσωματικής μαγνητικής διέγερσης (Extracorporeal Magnetic Stimulation). Η αποκατάσταση του πυελικού εδάφους πραγματοποιείται συνήθως υπό την καθοδήγηση ενός εξειδικευμένου στην αποκατάσταση του πυελικού εδάφους φυσιοθεραπευτή. Οι διαφορετικές τεχνικές αποκατάστασης μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανεξάρτητα, αλλά πιο συχνά χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό μεταξύ τους σε μια ολιστική προσέγγιση για να παράγουν το μέγιστο όφελος για τον ασθενή. Πρωταρχικός στόχος όλων των μορφών αποκατάστασης του πυελικού εδάφους είναι η βελτίωση της λειτουργικότητας του πυελικού εδάφους και ειδικότερα της μυϊκής δύναμης, του μυϊκού τόνου, της αντοχής και του συντονισμού του σφιγκτήρα με σκοπό την βελτίωση της λειτουργίας και την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Οι πρόσθετοι στόχοι περιλαμβάνουν την αύξηση της επίγνωσης των μυών του πυελικού εδάφους από τους ασθενείς, καθώς και τη βελτίωση της ευαισθησίας του ορθού με σκοπό την βελτίωση της μυϊκής λειτουργίας.

Οι τεχνικές αποκατάστασης του πυελικού εδάφους περιλαμβάνουν τεχνικές διαχείρισης του εντέρου, ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πυελικού εδάφους (ασκήσεις Kegel), θεραπεία βιοανάδρασης, χρήση ηλεκτρικής διέγερσης, χρήση εξωσωματικής μαγνητικής διέγερσης και τεχνικές μυοπεριτονιακής απελευθέρωσης και κινητοποίησης συνδετικού ιστού.

Τεχνικές διαχείρισης της λειτουργίας του εντέρου

Η ενσωμάτωση της εκπαίδευσης στον τρόπο ζωής στο πρόγραμμα θεραπευτικής αποκατάστασης είναι ζωτικής σημασίας για τους ασθενείς με ακράτεια κοπράνων. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς σε πολλές από τις δημοσιευμένες μελέτες σχετικά με την αποκατάσταση του πυελικού εδάφους συνήθως λαμβάνουν οδηγίες σχετικά με τις βασικές αρχές συμπεριφοράς και επανεκπαίδευσης του εντέρου παράλληλα με τις μεθόδους αποκατάστασης της πυέλου.

Οι τεχνικές διαχείρισης του εντέρου περιλαμβάνουν πολλές πτυχές. Η εστίαση στις τροποποιήσεις του τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανομένης της διδασκαλίας για τη βέλτιστη πρόσληψη υγρών και τις διατροφικές προσαρμογές μπορεί να είναι σημαντική σε ορισμένους πληθυσμούς ασθενών. Οι ασθενείς με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και ακράτεια κοπράνων για παράδειγμα, συχνά βρίσκουν ότι η ρύθμιση της πρόσληψης των γαλακτοκομικών, της γλουτένης και των φυτικών ινών μπορεί να είναι ένα σημαντικό συστατικό του ελέγχου της ακράτειας των κοπράνων τους. Γενικά συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ακράτεια κοπράνων να αυξάνουν την πρόσληψη φυτικών ινών, καθώς η συμπλήρωση φυτικών ινών μείωσε σημαντικά το ποσοστό εμφάνισης ακράτειας κοπράνων σε διάφορες ομάδες ασθενών.

Η τροποποίηση της συμπεριφοράς μπορεί επίσης να περιλαμβάνει εκπαίδευση σχετικά με την καθιέρωση συγκεκριμένων ωρών που πραγματοποιούνται οι κενώσεις, καθώς και του χρόνου της αφόδευσης σε σχέση με άλλες δραστηριότητες, με σκοπό τον περιορισμό των επεισοδίων ακράτειας. Ακόμα, μπορεί να περιλαμβάνει τεχνικές για τη μείωση της καταπόνησης μέσω της εκπαίδευσης της σωστής στάσης κατά την αφόδευση. Τέλος, η μείωση βάρους συνήθως συνιστάται, καθώς η παχυσαρκία είναι ένας καλά τεκμηριωμένος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ακράτειας κοπράνων.

Επανεκπαίδευση μυών πυελικού εδάφους

Με τον όρο επανεκπαίδευση των μυών του πυελικού εδάφους εννοούμε ένα μεγάλο αριθμό διαφορετικών προσεγγίσεων για την αύξηση της δύναμης, της αντοχής και του συντονισμού των μυών του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων του πρωκτού. Αποτελείται συνήθως από λεκτικά καθοδηγούμενες συσπάσεις του πυελικού εδάφους και του σφιγκτήρα (ασκήσεις Kegel) είτε σε συνδυασμό είτε μεμονωμένα. Σε πολλές περιπτώσεις για βέλτιστο αποτέλεσμα ο θεραπευτής σε συνδυασμό με τις λεκτικές οδηγίες κατά την πραγματοποίηση των ασκήσεων τοποθετεί το χέρι του εξωτερικά ή χρησιμοποιεί ένα ηλεκτρόδιο τοποθετημένο κολπικά ή πρωκτικά με την υποστήριξη της τεχνολογίας της βιοανάδρασης.

Θεραπεία Βιοανάδρασης

Η βιοανάδραση ορίζεται ως μια διαδικασία ουσιαστικά απόκτησης μεγαλύτερης επίγνωσης πολλών φυσιολογικών λειτουργιών, χρησιμοποιώντας κυρίως μέσα όπως επιφανειακά, κολπικά και πρωκτικά ηλεκτρόδια που παρέχουν πληροφορίες για τη δραστηριότητα συγκεκριμένων μυών του πυελικού εδάφους. Η θεραπεία της βιοανάδρασης χρησιμοποιείται  στην ιατρική για περισσότερα από 30 έτη ενώ χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ακράτειας κοπράνων ήδη από το 1974. Για σκοπούς αποκατάστασης του πυελικού εδάφους, ο πιο κοινός τύπος βιοανάδρασης είναι το EMG Biofeedback, το οποίο εισήχθη για πρώτη φορά το 1979. Τα δεδομένα καταγράφονται είτε μέσω επιφανειακών ηλεκτροδίων είτε μέσω της χρήσης ενδοκολπικών ή ενδοορθικών αισθητήρων.

Υπάρχουν τρεις κύριες προσεγγίσεις στον τρόπο με τον οποίο χρησιμοποιείται η βιοανάδραση ως μέρος της αποκατάστασης του πυελικού εδάφους για την ακράτεια κοπράνων. Ο πιο κοινός τύπος είναι για αύξηση της δύναμης και της αντοχής των μυών του πυελικού εδάφους και του πρωκτικού σφιγκτηριακού μηχανισμού. Η συσκευή βιοανάδρασης παρέχει πληροφορίες σχετικά με το πόσο έντονα συσπώνται οι μύες και ο ασθενής μπορεί να χρησιμοποιήσει αυτές τις πληροφορίες για να μάθει πώς να εκτελεί τις ασκήσεις του πυελικού εδάφους πιο αποτελεσματικά. Θεωρείται επίσης ότι η βιοανάδραση παρακινεί τον ασθενή να βελτιωθεί, δίνοντας πληροφορίες για την απόδοση και την πρόοδο των μυικών συσπάσεων. Η θεωρία πίσω από την αύξηση της δύναμης και της αντοχής είναι ότι εάν οι μύες του σφιγκτήρα είναι πιο ισχυροί και ανθεκτικοί, ο ασθενής θα μπορεί κρατάει τα κόπρανα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και θα του επιτρέπεται έτσι να φτάσει στην τουαλέτα με όσο το δυνατόν λιγότερη απώλεια κοπρανώδους υλικού από τον πρωκτό.

Η δεύτερη μέθοδος θεραπείας είναι η χρήση βιοανάδρασης για τη βελτίωση της ευαισθησίας του ορθού. Αυτός ο τύπος θεραπείας έχει επίσης ονομαστεί ογκομετρική αποκατάσταση ή προπόνηση διάκρισης και συνήθως γίνεται με  την χρήση ειδικού μπαλονιού του ορθού. Το μπαλόνι φουσκώνεται με αέρα ή νερό για να προσδιοριστεί η πρώτη αίσθηση πλήρωσης του ορθού. Στη συνέχεια διογκώνεται σταδιακά με φθίνουσες ποσότητες αέρα ή νερού για να διδάξει στον ασθενή να εκτιμά την ποσότητα των κοπράνων στο ορθό σε προοδευτικά χαμηλότερους όγκους. Η λογική πίσω από την αισθητηριακή επανεκπαίδευση είναι να επιτραπεί στον ασθενή να ανιχνεύσει μικρότερους όγκους κοπράνων νωρίτερα, επιτρέποντάς του και πάλι να φτάσει στην τουαλέτα πριν συμβεί κάποιο επεισόδιο ακράτειας. Επιτρέπει επίσης στον ασθενή να έχει περισσότερο χρόνο για να εκτελέσει μια εκούσια σύσπαση του σφιγκτήρα του πρωκτού προτού ο όγκος των κοπράνων στο ορθό υπερκαλύψει την ικανότητα του ασθενούς για εγκράτεια. Τα ορθικά μπαλόνια μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με ορθική υπερευαισθησία. Τα μπαλόνια σε αυτές τις περιπτώσεις απλώς φουσκώνουν σε προοδευτικά μεγαλύτερους όγκους, τους οποίους ο ασθενής στη συνέχεια καθοδηγείται στο πώς να ανέχεται χωρίς να αισθάνεται την ανάγκη να αποβάλει το ορθικό περιεχόμενο.

Η τρίτη προσέγγιση βιοανάδρασης  ασχολείται με την εκπαίδευση συντονισμού για τον σφιγκτήρα του πρωκτού. Πολλαπλά μπαλόνια εισάγονται ξανά, ένα μεγάλο στο ίδιο το ορθό και ένα ή δύο μικρότερα. Συνήθως συνδέονται με μια μανομετρική συσκευή καταγραφής πίεσης. Όταν φουσκώσει το μεγαλύτερο μπαλόνι, ενεργοποιείται το ανασταλτικό αντανακλαστικό ορθού-πρωκτού και ο ασθενής διδάσκεται να εκτιμά τη στιγμιαία χαλάρωση του εσωτερικού σφιγκτήρα του πρωκτού που προκύπτει. Ο ασθενής μπορεί στη συνέχεια να διδαχθεί να κάνει μια εκούσια σύσπαση του εξωτερικού σφιγκτήρα για να εξουδετερώσει την ακούσια χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα. Αυτός ο τύπος εκπαίδευσης συντονισμού δεν φαίνεται να έχει μελετηθεί τόσο συχνά τις τελευταίες δεκαετίες όσο στο παρελθόν. Πιο πρόσφατες μελέτες αναφέρονται στην «εκπαίδευση συντονισμού» ως συνδυασμό μεταξύ της εκπαίδευσης κινητικών δεξιοτήτων και της εκπαίδευσης για αισθητηριακές διακρίσεις.

Ηλεκτρική διέγερση

Η ηλεκτρική διέγερση είναι μια άλλη μέθοδος που έχει προταθεί για την αποκατάσταση της ακράτειας κοπράνων. Ο στόχος της ηλεκτρικής διέγερσης είναι η ενίσχυση της δύναμης συστολής και της αντοχής των γραμμωτών μυών. Ο στόχος είναι συνήθως ο εξωτερικός σφιγκτήρας του πρωκτού στην περίπτωση ασθενών με ακράτεια κοπράνων. Ένας άλλος στόχος μπορεί να είναι να επιτραπεί στους ασθενείς με μειωμένη κιναισθητική επίγνωση να αποκτήσουν μεγαλύτερη επίγνωση του πού βρίσκονται οι μύες του πυελικού εδάφους και πώς νιώθουν όταν οι μύες και ο σφιγκτήρας συσπώνται. Η ηλεκτρική διέγερση έχει αποδειχθεί ότι μετατρέπει τις μυϊκές ίνες ταχείας συστολής σε μυϊκές ίνες βραδείας συστολής, κάτι που θεωρείται ότι βοηθά στη βελτίωση της αντοχής. Επίσης, αυξάνει την πυκνότητα των τριχοειδών, επιτρέποντας μεγαλύτερη ροή αίματος στις οξειδωτικές ίνες βραδείας συστολής.

Ηλεκτρική διέγερση μπορεί να χορηγηθεί στο πυελικό έδαφος και στον σφιγκτήρα του πρωκτού με πολλές διαφορετικές μορφές, συμπεριλαμβανομένων των επιφανειακών ή των ενδοορθικών ηλεκτροδίων και με πολλές διαφορετικές παραμέτρους διέγερσης και πρωτόκολλα θεραπείας. Όλες οι μορφές ηλεκτρικής διέγερσης χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πυελικού εδάφους ή βιοανάδραση, αν και η διέγερση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και χωρίς καμία άλλη ταυτόχρονη θεραπεία αποκατάστασης.

Εξωσωματική μαγνητική διέγερση

Η μέθοδος της εξωσωματικής μαγνητικής διέγερσης του πυελικού εδάφους, αποτελεί μία σχετικά νέα φυσικοθεραπευτική τεχνική για την αντιμετώπιση της ακράτειας κοπράνων. Ειδικότερα, η εφαρμογή της μεθόδου αυξάνει σημαντικά την ορθική πίεση ηρεμίας, ανεξάρτητα από την κατάσταση που επικρατούσε πριν την εφαρμογή της μεθόδου. Ακόμα, διαπιστώθηκε μία μικρή υποκειμενική βελτίωση της εγκράτειας των ασθενών, αλλά ταυτόχρονα στατιστικά σημαντική βελτίωση τόσο στις πιέσεις ηρεμίας, όσο και στην αντικειμενική βαθμολόγηση της εγκράτειας των ασθενών. Το ουσιαστικό κλινικό αποτέλεσμα της εξωσωματικής μαγνητικής διέγερσης είναι η αύξηση της δύναμης και της αντοχής των μυών του πυελικού εδάφους. Τέλος, το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι το ότι είναι ανώδυνη, χωρίς να περνάει ηλεκτρικό ρεύμα από το σώμα του ασθενή όπως συμβαίνει στην ηλεκτρική διέγερση κατά την οποία απαιτείται σχετικά μεγάλης έντασης ηλεκτρικό ρεύμα λόγω της αντίστασης των ιστών της περιοχής και των περιβαλλόντων οστών.

Συμπερασματικά, η ακράτεια κοπράνων επηρεάζει ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων. Στην Κλινική Laser Surgery λειτουργεί εξειδικευμένο τμήμα φυσικοθεραπείας πυελικού εδάφους το οποίο εφαρμόζει τις πιο σύγχρονες φυσικοθεραπευτικές τεχνικές όπως η εξωσωματική μαγνητική διέγερση, η ηλεκτροθεραπεία, η βιοανάδραση (biofeedback) και οι ασκήσεις Kegel, τεχνικές οι οποίες μπορούν να μειώσουν τα συμπτώματα της ακράτειας κοπράνων σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα και αποτελεσματικά. Η Κλινική Laser Surgery βρίσκεται στην Αθήνα και είναι εύκολα προσβάσιμη με όλα τα μέσα.

Συγγραφή κειμένου:
Αντώνιος Αδρασκέλας
Φυσικοθεραπευτής