ΦΑΓΟΥΡΑ (ΚΝΗΣΜΟΣ) ΣΤΟΝ ΠΡΩΚΤΟ

Ουσιαστικά πρόκειται για μία δυσάρεστη αίσθηση έντονης ανάγκης για ξύσιμο του περιπρωκτικού δέρματος, η οποία παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Το έντονο και συνεχιζόμενο ξύσιμο της περιπρωκτικής χώρας αφαιρεί τις επιφανειακές στοιβάδες του δέρματος και μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο ερεθισμό του περιπρωκτικού δέρματος, αίσθημα καψίματος, πόνο και σχηματισμό μικροτραυματισμών περιπρωκτικά. Είναι γνωστό ότι το δέρμα της περιπρωκτικής χώρας είναι λεπτότερο σε σχέση με το δέρμα του υπόλοιπου σώματος και κατά συνέπεια είναι πιο ευάλωτο σε τραυματισμούς. Αυτοί οι μικροτραυματισμοί μπορεί να μεγαλώσουν και να μετατραπούν σε διαβρώσεις, δερματικές ραγάδες ή ακόμα και σε άτονα έλκη της περιοχής με επακόλουθο την συνεχή παραγωγή και εκροή ορώδους υγρού, του οποίου η χημική σύσταση είναι ερεθιστική για το δέρμα. Αυτός ο φαύλος κύκλος του χρόνιου ερεθισμού, των μικροτραυματισμών και της εκροής υγρών που ερεθίζουν ακόμη περισσότερο το περιπρωκτικό δέρμα προκαλεί εντονότερη φαγούρα (κνησμό) του πρωκτού και επιτείνει την ανάγκη για επαναλαμβανόμενο ξύσιμο της περιοχής.

Η φαγούρα στον πρωκτό διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Στον πρωτοπαθή πρωκτικό κνησμό, που ονομάζεται και ιδιοπαθής, δεν ανευρίσκεται κάποιος σαφής αιτιολογικός παράγοντας. Ο πρωτοπαθής πρωκτικός κνησμός ανευρίσκεται στο 50-75% των περιπτώσεων. Αντίθετα στον δευτεροπαθή πρωκτικό κνησμό, αναγνωρίζεται η αιτία που τον προκαλεί και η οποία συνήθως είναι αντιμετωπίσιμη με φαρμακευτικές ή χειρουργικές παρεμβάσεις.

Έχουν ανευρεθεί περισσότερες από 100 διαφορετικές αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν φαγούρα στον πρωκτό. Ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες είναι η υγρασία του περιπρωκτικού δέρματος. Η παρουσία βλέννης ή υπολειμματικού κοπρανώδους υλικού στην περιπρωκτική χώρα είναι πολύ ερεθιστική για το δέρμα και είναι ικανή από μόνη της να προκαλέσει κνησμό. Μάλιστα, έχει βρεθεί ότι η μη ορατή απώλεια κοπρανώδους υλικού (στερεού ή υγρού) είναι ικανή να πυροδοτήσει ένα επεισόδιο πρωκτικού κνησμού σε λιγότερο από 6 ώρες. Επίσης η αυξημένη θερμοκρασία και η παραγωγή ιδρώτα μπορούν συχνά να οδηγήσουν σε εποχιακό κνησμό του πρωκτού, ιδιαίτερα τους θερμούς μήνες του χρόνου και όταν συνδυάζονται με ρούχα και εσώρουχα που δεν επιτρέπουν την κυκλοφορία του αέρα και αυξάνουν την κατακράτηση υγρασίας.

Πολύ ερεθιστική για τον πρωκτό μπορεί να είναι και η υπερβολική υγιεινή της περιοχής. Η έντονες και πολλαπλές πλύσεις του πρωκτού καθώς και το σχολαστικό και εργώδες σκούπισμα μετά την κένωση με χαρτιά υγείας ή υγρά μωρομάντηλα τραυματίζει το περιπρωκτικό δέρμα και δημιουργεί μικροδιαβρώσεις που ερεθίζονται πολύ εύκολα ακόμη και με πολύ ήπια καθαριστικά της περιοχής. Αυτές οι λανθασμένες συνήθειες μπορεί να οδηγήσουν στο Σύνδρομο του Γυαλισμένου Πρωκτού (Polished Anus Syndrome), μία κατάσταση δραματική όπου η επιθετική καθαριότητα της περιοχής του πρωκτού προκαλεί μεγάλο ερεθισμό, τραυματισμούς του περιπρωκτικού δέρματος, εκροή υγρών ή ακόμη και αιμορραγία. Μία άλλη συχνή αιτία φαγούρας στον πρωκτό είναι η δερματίτιδα εξ επαφής. Στους αιτιολογικούς παράγοντες ανήκουν τα διάφορα σαπούνια (υγρά ή στερεά), οι κρέμες, τα τζελ, το χαρτί υγείας, τα υγρά μωρομάντηλα, τα εσώρουχα και οποιαδήποτε άλλη ουσία μπορεί να έρθει σε επαφή με την περιοχή. Η πρωκτική σεξουαλική επαφή, όταν γίνεται με λανθασμένο τρόπο μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μικροτραυματισμούς στον πρωκτό προκαλώντας έντονη φαγούρα (κνησμό) και πόνο στον πρωκτό.

Άλλες πιο σπάνιες αιτίες πρωκτικού κνησμού (φαγούρας) είναι οι διάφορες λοιμώξεις της περιοχής. Αυτές μπορεί να είναι μικροβιακές (Staphylococcus aureus, β-Haemolytic streptococcus, Corynebacterium minutissimum, χλαμύδια, γονόρροια, σύφιλη), μυκητιασικές (Candida albicans), ιογενείς (έρπητας, HPV) και παρασιτικές (ψώρα, οξύουροι κυρίως σε παιδιά). Διάφορες δερματολογικές παθήσεις που εμφανίζονται στην περιπρωκτική χώρα μπορούν να προκαλέσουν κνησμό, όπως το έκζεμα, η ψωρίαση, η σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, η ατοπική δερματίτιδα, ο ομαλός λειχήνας και ο σκληροατροφικός λειχήνας. Κάποια φάρμακα όπως η κινιδίνη, η κολχικίνη και διάφορα αντιβιοτικά μπορούν να συμμετέχουν στην πρόκληση φαγούρας στον πρωκτό. Κάποιες άλλες αιτίες είναι η ακτινοδερματίτιδα λόγω ακτινοθεραπείας στην περιοχή και η δερματίτιδα οφειλόμενη σε στεροειδή φάρμακα.

Συγκεκριμένες τροφές έχουν ενοχοποιηθεί ότι συμβάλλουν στην πρόκληση του πρωκτικού κνησμού: τροφές που περιέχουν καφεΐνη (καφές, τσάι, άλλα ενεργειακά ποτά, σοκολάτα, γλυκά που έχουν γεύση καφέ), το αλκοόλ, τα ανθρακούχα αναψυκτικά, τα γαλακτοκομικά προϊόντα, οι ξηροί καρποί, οι καυτερές τροφές, τα εσπεριδοειδή, τα σταφύλια και η ντομάτα (λόγω της ισταμίνης). Ειδικά η καφεΐνη έχει βρεθεί ότι ελαττώνει την πίεση ηρεμίας του πρωκτού συμβάλλοντας στην ακούσια απώλεια κοπρανώδους υλικού. Σπάνια κάποια συστηματικά νοσήματα μπορούν να προκαλέσουν κνησμό (φαγούρα) στον πρωκτό. Τα πιο συχνά από αυτά είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η λευχαιμία, το λέμφωμα, η σιδηροπενική αναιμία, η απλαστική αναιμία, ηπατικές παθήσεις (αποφρακτικός ίκτερος), παθήσεις των νεφρών (νεφρική ανεπάρκεια) και του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός). Τέλος ο πρωκτικός κνησμός μπορεί να παρουσιαστεί ως σύμπτωμα της κατάθλιψης ή άλλων ψυχιατρικών παθήσεων ή διαταραχών της προσωπικότητας.

Η διάγνωση της φαγούρας (κνησμού) στον πρωκτό πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό πρωκτολόγο καθώς πολλές φορές χρειάζεται εμπειρία και ικανότητα για να βρεθεί κάποιο αίτιο. Εντούτοις σε ένα 25-50% των ασθενών δεν ανευρίσκεται κάποια συνυπάρχουσα παθολογία. Από τα πιο σημαντικά στοιχεία της διαγνωστικής διαδικασίας είναι η λήψη ενός αναλυτικού και ταυτόχρονα στοχευμένου ιστορικού από τον ασθενή. Θα πρέπει ο ασθενής να ερωτηθεί για τις συνήθειες που έχει στην τουαλέτα, τον τρόπο και τα μέσα καθαρισμού μετά την κένωση, την πιθανή χρήση αλοιφών ή άλλων σκευασμάτων τοπικής χρήσης, την πιθανή λήψη φαρμάκων από το στόμα (αντιβιοτικών, στεροειδών κλπ) καθώς και για πιθανές αλλεργίες ή άλλα νοσήματα που μπορεί να έχει.

Στη συνέχεια θα πρέπει να επακολουθήσει προσεκτική κλινική εξέταση της περιπρωκτικής χώρας και πρωκτού, η οποία περιλαμβάνει την επισκόπηση της περιπρωκτικής χώρας, τη δακτυλική εξέταση του πρωκτού και την πρωκτοσκόπηση. Επίσης θα πρέπει να αναζητηθούν πιθανές συνυπάρχουσες δερματικές βλάβες σε άλλα σημεία του σώματος. Κάποιες φορές, ειδικά όταν υπάρχει η κλινική υποψία μπορεί να είναι απαραίτητες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις όπως καλλιέργεια εξιδρώματος περιπρωκτικής χώρας για αναζήτηση μικροβίων και μυκήτων. Μία άλλη εξέταση που έχει ένδειξη σε κάποιους ασθενείς, ειδικά όταν υπάρχουν ορατές δερματικές βλάβες είναι η βιοψία του περιπρωκτικού δέρματος. Κατά τη διαδικασία αυτή θα πρέπει να γίνει λήψη τεμαχίου που να περιλαμβάνει τη βλάβη, αλλά και ένα τμήμα φυσιολογικού δέρματος για να μπορεί να γίνει σύγκριση μεταξύ του υγιούς και του παθολογικού ιστού.

Ο ιδιοπαθής πρωκτικός κνησμός ταξινομείται σύμφωνα με την κατάταξη του Washington Hospital Center, η οποία βασίζεται στην κλινική εικόνα του περιπρωκτικού δέρματος:

• Στάδιο 0: Φυσιολογικό δέρμα
• Στάδιο 1: Ερυθρό δέρμα που παρουσιάζει φλεγμονή
• Στάδιο 2: Πεπαχυσμένο δέρμα (λειχηνοποίηση)
• Στάδιο 3: Πεπαχυσμένο δέρμα (λειχηνοποίηση), αδρές περιπρωκτικές πτυχές και συχνά εξελκώσεις.

Στόχος κάθε θεραπευτικής παρέμβασης στον πρωκτικό κνησμό είναι η αποκατάσταση καθαρού, στεγνού και άθικτου περιπρωκτικού δέρματος. Σε κάθε περίπτωση, η θεραπεία της φαγούρας του πρωκτού εξαρτάται πάντα από το αίτιο που την προκαλεί. Γενικά πρόκειται για μία δύσκολη διαδικασία, καθώς ο κνησμός του πρωκτού είναι μία χρόνια και υποτροπιάζουσα κατάσταση και πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό-πρωκτολόγο. Η εμπιστοσύνη μεταξύ ασθενούς και ιατρού, όπως επίσης και η πιστή εφαρμογή των θεραπευτικών οδηγιών είναι σημαντική και αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας της θεραπείας. Η θεραπεία του πρωκτικού κνησμού περιλαμβάνει κάποια γενικά μέτρα όπως που πρέπει να εφαρμόζονται πάντα και ειδικές οδηγίες που δίνονται κατά περίπτωση.

Στα γενικά μέτρα υπάγονται τα εξής:

• Διατήρηση του περιπρωκτικού δέρματος στεγνού και καθαρού.
• Διακοπή όλων των ουσιών που δρουν ερεθιστικά στην περιοχή του πρωκτού.
• Αποφυγή χρήσης στενών εσωρούχων και ενδυμάτων.
• Συχνό κόψιμο των νυχιών.
• Πλήρης διακοπή του ξυσίματος της περιπρωκτικής χώρας.
• Επαρκής ενυδάτωση του οργανισμού.
• Κατανάλωση άφθονων φυτικών ινών. Οι φυτικές ίνες απορροφούν το υγρό των κοπράνων, προσθέτοντας όγκο και επιτρέπουν την πλήρη κένωση του εντέρου κατά τη διάρκεια της αφόδευσης.
• Επί εμμονής του κνησμού θα πρέπει να γίνεται εξέταση από ειδικό χειρουργό-πρωκτολόγο.

Όπως προαναφέρθηκε, υπάρχουν πάρα πολλοί παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν φαγούρα (κνησμό) στον πρωκτό. Ανάλογα λοιπόν με το αίτιο που προκαλεί το πρόβλημα, μπορεί να χρειαστούν πιο εξειδικευμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις:

• Εάν υπάρχει κάποια λοίμωξη της περιοχής ή συστηματική πάθηση, αυτή θεραπεύεται φαρμακευτικά.
• Εάν το αίτιο είναι κάποια άλλη παθολογική κατάσταση του πρωκτού (π.χ. αιμορροΐδες, ραγάδα, περιεδρικό συρίγγιο, κονδυλώματα), γίνεται θεραπεία με Laser του αντίστοιχου προβλήματος.
• Εάν ο ασθενής δεν πάσχει από δυσκοιλιότητα, μπορεί να βοηθήσει η λοπεραμίδη. Πρόκειται για ένα αντιδιαρροϊκό φάρμακο, το οποίο μπορεί να κάνει τα κόπρανα πιο πηχτά και να μειώσει την εκροή υγρού κοπρανώδους υλικού στο περιπρωκτικό δέρμα.
• Σε κάποιες δερματολογικές παθήσεις και για την ανακούφιση από τα έντονα συμπτώματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για λίγες ημέρες κορτιζόνη ήπιας δράσης σε μορφή αλοιφής. Παρόλα αυτά η χρήση της θα πρέπει να είναι ολιγοήμερη, καθώς η χρόνια χρήση κορτιζονούχων αλοιφών στον πρωκτό όπως και η εφαρμογή κορτιζόνης ισχυρής δράσης μπορεί να προκαλέσει ατροφία του περιπρωκτικού δέρματος και επιδείνωση του κνησμού.
• Εάν ο κνησμός προκαλείται από κάποια τροφή θα πρέπει να γίνει διακοπή της για αρκετές εβδομάδες και εάν ο κνησμός υποχωρήσει, να δοκιμαστεί η σταδιακή επανέναρξη υπό την παρακολούθηση ειδικού για να ανευρεθεί το ποσοτικό όριο της συγκεκριμένης τροφής που μπορεί να λάβει ο ασθενής έτσι ώστε να μην παρουσιάζει συμπτώματα.
• Σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς πρωκτικού κνησμού (φαγούρας) που είναι επίμονος και ανθεκτικός στη συντηρητική θεραπεία, ο Δρ. Ιωάννης Δοντάς εφαρμόζει τη θεραπεία με διήθηση της περιπρωκτικής χώρας. Πρόκειται για μία θεραπεία ελάχιστα επεμβατική (μη χειρουργική), με μεγάλο ποσοστό επιτυχίας (~90%), η οποία διενεργείται στο ιατρείο. Είναι διαδικασία σύντομη (10min), ασφαλής, ανώδυνη και αναίμακτη.