Τι είναι το περιεδρικό συρίγγιο και πώς δημιουργείται

Περιεδρικό συρίγγιο είναι μία παθολογική επικοινωνία μεταξύ του πρωκτικού σωλήνα και του περιπρωκτικού δέρματος. Πρόκειται για μία πολύ συχνή πάθηση του πρωκτού και της περιπρωκτικής χώρας, η οποία προκαλεί άγχος στους ασθενείς, επιδεινώνει την ποιότητα ζωής τους και, σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να οδηγήσει σε κοινωνική απομόνωση και κατάθλιψη.

Το περιεδρικό συρίγγιο αποτελεί τη χρόνια φάση του περιεδρικού αποστήματος (οξεία φάση) που έχει δημιουργηθεί στην περιοχή του πρωκτού και το οποίο έχει αντιμετωπιστεί χειρουργικά ή έχει παροχετευθεί από μόνο του.

 

Ποια είναι τα αίτια που προκαλούν το περιεδρικό συρίγγιο

Το συνηθέστερο αίτιο που προκαλεί τη δημιουργία του περιεδρικού συριγγίου είναι η απόφραξη του εκφορητικού πόρου ενός περιπρωκτικού αδένα, η οποία οδηγεί σε φλεγμονή και σχηματισμό πύου. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται περιεδρικό απόστημα.

Το περιεδρικό απόστημα προκύπτει από μικροβιακή λοίμωξη της περιοχής και σχηματίζει μια μολυσμένη κοιλότητα που περιέχει πύον. Η αντιμετώπισή του πρέπει να είναι άμεση μέσω επεμβατικής θεραπείας όπου θα πραγματοποιηθεί διάνοιξη του αποστήματος και παροχέτευση του πύου.

Αν το περιεδρικό απόστημα δεν αντιμετωπισθεί άμεσα, τότε ο οργανισμός, λειτουργώντας αυτοσυντηρητικά, θα δημιουργήσει συχνά ένα διαδερμικό τούνελ, ως δίοδο για το πύον. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι η ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ του εσωτερικού μέρους του εντέρου και του περιπρωκτικού δέρματος.

Έτσι, το περιεδρικό απόστημα είναι η οξεία φάση της φλεγμονής-λοίμωξης και το συρίγγιο η χρόνια φάση, ενώ περίπου στο 50% των περιπτώσεων το απόστημα θα εξελιχθεί σε περιεδρικό συρίγγιο.

Σπανιότερα αίτια σχηματισμού συριγγίων είναι:

  • Η ιδρωταδενίτιδα
  • Η νόσος του Crohn
  • Οι τραυματισμοί
  • Τα ξένα σώματα
  • Προηγούμενες επεμβάσεις του πρωκτού και του ορθού

Η ταξινόμηση των περιεδρικών συριγγίων είναι πολύ σημαντική γιατί μπορεί να καθοδηγήσει σε πολύ μεγάλο βαθμό τη θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθηθεί.

Μία άλλη κατηγορία σύνθετων περιεδρικών συριγγίων είναι τα πεταλοειδή (horseshoe) συρίγγια, τα οποία εκτείνονται κυκλικά γύρω από το ορθό, με αποτέλεσμα να  αυξάνεται ο βαθμός δυσκολίας αντιμετώπισής τους.

 

Ποια είναι τα συμπτώματα

Τα συμπτώματα του περιεδρικού συριγγίου μπορούν να περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω:

  • Εκροή πύου από το περιπρωκτικό στόμιο του συριγγίου (μπορεί να είναι ορώδες, πυώδες, αιμορραγικό ή κοπρανώδες)
  • Περιπρωκτικός κνησμός ή αίσθηση καψίματος
  • Διαλείπων πόνος
  • Δερματικές αλλοιώσεις στην περιπρωκτική χώρα
  • Δυσοσμία
  • Σχηματισμός κοκκιώδους ιστού γύρω από το στόμιο του συριγγίου

 

Διάγνωση

Η διάγνωση πραγματοποιείται από εξειδικευμένο χειρουργό όπου πραγματοποιείται λήψη ιστορικού. Συνήθως υπάρχει ιστορικό περιεδρικού αποστήματος στο οποίο έγινε αυτόματη παροχέτευση ή χειρουργική διάνοιξη.

Η διαδικασία διάγνωσης γίνεται με κλινική εξέταση που περιλαμβάνει την επισκόπηση της περιπρωκτικής χώρας για την αναζήτηση πιθανών έξω στομίων, την δακτυλική εξέταση και την πρωκτοσκόπηση. Κατά τη διάγνωση διαπιστώνονται, επίσης, πιθανοί τραυματισμοί στην περιοχή του έξω σφιγκτήρα από προηγούμενες επεμβάσεις.

Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να ζητηθούν συμπληρωματικές απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η μαγνητική τομογραφία πυέλου, το ενδοορθικό υπερηχογράφημα και η συριγγογραφία (έχει αρχίσει να εγκαταλείπεται).

 

Τεχνικές θεραπείας Περιεδρικού Συριγγίου

Η θεραπεία του περιεδρικού συριγγίου είναι αποκλειστικά και μόνο η χειρουργική επέμβαση και γίνεται από χειρουργό-πρωκτολόγο, ο οποίος και θα αποφασίσει ποια τεχνική είναι κατάλληλη για τον κάθε ασθενή. Είναι βασικό ο ιατρός να είναι εξειδικευμένος και να έχει σημαντική εμπειρία στην αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων.

Οι βασικοί στόχοι της θεραπείας είναι:

  • Να κλείσει η δίοδος που έχει δημιουργηθεί, χωρίς να προκληθούν τραυματισμοί στους μυς των σφιγκτήρων, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια κοπράνων
  • Να μην υπάρξει υποτροπή του συριγγίου
  • Να μη δημιουργηθεί μεγάλο και δυσίατο τραύμα από την επέμβαση

Υπάρχουν πολλές χειρουργικές τεχνικές, με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα η κάθε μία.

Αυτό συμβαίνει στις περιπτώσεις όπου κάποια πολύπλοκα συρίγγια είναι δύσκολα στην αντιμετώπισή τους και απαιτούν μεγάλη εμπειρία και συνδυασμό τεχνικών για το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Οι πιο συχνές τεχνικές που εφαρμόζονται για τη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων είναι οι εξής:

  • Συριγγοτομή: Το συρίγγιο διανοίγεται υπό την καθοδήγηση μίας μήλης, νεαροποιείται και αφήνεται ανοιχτό να κλείσει από μόνο του.
  • Συριγγεκτομή: Είναι η αφαίρεση του συριγγίου και μπορεί να διενεργηθεί σε μεσοσφιγκτηριακά και σε χαμηλά διασφιγκτηριακά συρίγγια. Σε πιο υψηλά συρίγγια υπάρχει κίνδυνος σοβαρού τραυματισμού του σφιγκτηριακού μηχανισμού, κάτι που μπορεί να προκαλέσει ακράτεια κοπράνων. Μετά την επέμβαση παραμένει ανοικτό τραύμα το οποίο επουλώνεται μόνο του.
  • Έγχυση κόλλας ινικής: Στην τεχνική αυτή γίνεται έγχυση μίας ειδικής ουσίας εντός του συριγγώδους πόρου με σκοπό τον αποκλεισμό του και την επούλωση του συριγγίου. Το θετικό της τεχνικής αυτής είναι ότι δεν υπάρχει καμία πιθανότητα κάκωσης των σφιγκτήρων και το αρνητικό είναι ότι έχει μεγάλη πιθανότητα υποτροπής (>50%).
  • Τοποθέτηση βιοαπορροφήσιμου ή συνθετικού πώματος (Anal Fistula Plug): Πρόκειται για ένα επίμηκες υλικό το οποίο τοποθετείται και στερεώνεται με ραφές στον αυλό του συριγγίου με σκοπό τη σύγκλεισή του. Σε αυτή την περίπτωση επίσης δεν υπάρχει πιθανότητα ακράτειας κοπράνων, μιας και δε γίνεται διατομή σφιγκτήρων. Όμως η πιθανότητα επανεμφάνισης του προβλήματος είναι και εδώ μεγάλη.
  • Ενδοπρωκτικός ή ενδοορθικός προωθητικός κρημνός (Advancement Flap): Καλή επιλογή σε πολύπλοκα συρίγγια καθώς γίνεται πλήρης αφαίρεση του συριγγώδους πόρου χωρίς διατομή των σφιγκτήρων. Μετά την αφαίρεση γίνεται αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας με συρραφή των μυϊκών ομάδων και του βλεννογόνου ή του δέρματος του πρωκτού.
  • Τεχνική LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract): Πολύ επιτυχημένη τεχνική όπου ανευρίσκεται ο συριγγώδης πόρος στο μεσοσφιγκτηριακό διάστημα (δηλαδή στο διάστημα ανάμεσα στον έξω και τον έσω σφιγκτήρα) και διατέμνεται. Ενδείκνυται κυρίως στα διασφιγκτηριακά συρίγγια.
  • Τεχνική Seton: Γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη, η τεχνική αυτή αποτελεί την κλασική τεχνική που διενεργείται από τους περισσότερους χειρουργούς σε ένα σύνθετο συρίγγιο. Γίνεται εκτομή του συριγγώδους πόρου μέχρι το επίπεδο των σφιγκτήρων. Στο τμήμα του συριγγίου που βρίσκεται εντός των σφιγκτήρων τοποθετείται seton, δηλαδή ένα ράμμα ή ένα λεπτός ελαστικός βρόγχος, που περιβρογχίζει τον αυλό του εναπομείναντος συριγγώδους πόρου και προκαλεί σταδιακή διατομή του με επακόλουθο σχηματισμό ουλώδους ιστού και πρόληψη της ακράτειας. Στην πράξη όμως το ποσοστό της ακράτειας είναι υπαρκτό και αρκετά μεγάλο.
  • Απόφραξη του έσω στομίου του συριγγίου με κλιπ νιτινόλης (OTSC): Τεχνική που αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια με σχετικά καλό ποσοστό επιτυχίας, όμως έχει πολύ μεγάλο κόστος.
  • Τεχνική VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Ενδοσκοπική τεχνική όπου γίνεται απεικόνιση στην οθόνη του αυλού του συριγγίου. Με αυτή την τεχνική γίνεται εφικτή η ακριβής χαρτογράφηση του συριγγώδους πόρου και των διακλαδώσεών του όπως επίσης και η καταστροφή του επιθηλίου του συριγγίου με κάποια μορφή ενέργειας (Laser, ραδιοσυχνότητες, υπέρηχοι, ηλεκτρικό ρεύμα). Τεχνική ιδιαίτερα χρήσιμη σε υψηλά και πολύπλοκα συρίγγια.
  • Έγχυση Αυτόλογων Ινοβλαστών: Η συγκεκριμένη τεχνική εφαρμόζεται στο εξωτερικό για τη θεραπεία των συριγγίων που οφείλονται στη νόσο του Crohn. Στην Ελλάδα ο Δρ. Ιωάννης Δοντάς την εφαρμόζει κατ’ αποκλειστικότητα για τη θεραπεία, όχι μόνο των συριγγίων που οφείλονται στη νόσο του Crohn, αλλά και για τη θεραπεία των συμβατικών συριγγίων σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές.
  • Τεχνική FiLaC (Fistula Laser Closure): Πρόκειται για νεότερη τεχνική που έχει εφαρμοστεί με μεγάλη επιτυχία στο εξωτερικό και την τελευταία δεκαετία εφαρμόζεται και στην Ελλάδα.Απαιτεί εκπαίδευση και εξειδίκευση για να έχει καλό ποσοστό επιτυχίας. Κατά την τεχνική FiLaC γίνεται σύγκλειση του έσω στομίου του συριγγίου και στη συνέχεια εισάγεται εντός του συριγγώδους πόρου μία οπτική ίνα, η οποία εκπέμπει ενέργεια Laser. Η κυκλική διάχυση της ενέργειας μέσω της οπτικής ίνας προκαλεί το φαινόμενο της φωτοπηξίας, δηλαδή προκαλεί καταστροφή του συριγγίου εκ των έσω. Ουσιαστικά σφραγίζει το συρίγγιο χωρίς να επηρεάζει καθόλου τους σφιγκτήρες, οπότε η πιθανότητα ακράτειας είναι μηδενική.

Ο Δρ. Ιωάννης Δοντάς εφαρμόζει τις παραπάνω τεχνικές ανάλογα με την περίπτωση, έπειτα από λεπτομερή εξέταση του ασθενούς και ανάλυση της μορφολογίας και της θέσης του συριγγίου.

Κάθε συρίγγιο είναι εντελώς διαφορετικό από όλα τα άλλα και απαιτείται μελέτη της ανατομίας του για τον σχεδιασμό μίας θεραπευτικής στρατηγικής που θα βοηθήσει στην επιτυχή αντιμετώπιση του προβλήματος.

Πολύ μεγάλης σημασίας είναι η επιλογή ενός εξειδικευμένου χειρουργού-πρωκτολόγου. Εάν εγκατασταθεί ένα κλίμα αμοιβαίας εμπιστοσύνης μεταξύ ασθενούς και ιατρού, οι πιθανότητες επιτυχίας είναι μεγάλες, ακόμα και σε δύσκολες περιπτώσεις. Κάποιες φορές είναι απαραίτητο η αντιμετώπιση να διενεργείται σε στάδια.

Μέθοδος FiLaC για την αντιμετώπιση του περιεδρικού συριγγίου

Η μέθοδος FiLaC είναι μία πρωτοποριακή τεχνική που έχει αλλάξει όλη τη φιλοσοφία της αντιμετώπισης των περιεδρικών συριγγίων τα τελευταία χρόνια. Αυτό οφείλεται στην πληθώρα αλλά και σημαντικότητα των πλεονεκτημάτων που έχει σε σχέση με τις παλαιότερες τεχνικές:

  • Είναι απλή και σύντομη (10-15min)
  • Ασφαλής
  • Ανώδυνη
  • Αναίμακτη
  • Δεν απαιτεί γενική αναισθησία
  • Δεν προκαλεί χειρουργικό τραύμα στον ασθενή
  • Συνήθως δεν υπάρχει ανάγκη για λήψη αναλγητικών (παυσίπονα)
  • Προσφέρει άμεσο αποτέλεσμα
  • Απαιτεί ελάχιστο χρόνο νοσηλείας (λίγες ώρες) και ανάρρωσης
  • Ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο την ίδια ημέρα
  • Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες και στην εργασία του την ίδια ημέρα
  • Προσφέρει άριστο αισθητικό αποτέλεσμα καθώς αποφεύγονται οι μεγάλες χειρουργικές τομές και οι δύσμορφες ουλές
  • Δεν έχει ράμματα
  • Δεν έχει επώδυνες μετεγχειρητικές αλλαγές
  • Μπορεί να εφαρμοστεί και σε περιπτώσεις υποτροπής μετά από πολλαπλές αποτυχημένες χειρουργικές επεμβάσεις
  • Είναι ιδανική τεχνική για μαθητές και φοιτητές που πρέπει να κάθονται πολλές ώρες σε καρέκλα και για αθλητές που επιθυμούν να ξεκινήσουν άμεσα τις προπονήσεις τους
  • Η ελαστικότητα της οπτικής ίνας της επιτρέπει να εισέρχεται μέσα σε βαθιά, δύσκολα και πολύπλοκα συρίγγια με σύνθετη ανατομία
  • Το μήκος του συριγγίου δεν αποτελεί περιορισμό για τη διενέργεια της συγκεκριμένης μεθόδου
  • Η συγκεκριμένη ενέργεια Laser έχει αναπλαστικές ιδιότητες και προάγει την επούλωση του οργανισμού
  • Μπορεί να εφαρμοστεί σε συνδυασμό με άλλες τεχνικές για τη θεραπεία πολύπλοκων συριγγίων
  • Δεν προκαλεί κανένα τραυματισμό του σφιγκτηριακού μηχανισμού και επομένως αποκλείεται η ακράτεια κοπράνων
  • Έχει μεγάλα ποσοστά επιτυχίας